Удаление матки: осложнения, реабилитационный период

Виды послеоперационных рубцов

Келоидный.

Бугристый рубец из разросшейся соединительной ткани красного или синюшного цвета. На вид напоминает опухоль или шляпку гриба. Размер келоидного рубца больше самой раны, он болит, чешется, иногда пульсирует.

Гипертрофический.

Внешне похож на келоидный, но его размеры не выходят за пределы раны. Гипертрофический рубец не доставляет неприятных ощущений, со временем светлеет.

Нормотрофический.

Хорошо заживающий рубец – вначале выпуклый и покрасневший, спустя 3 месяца становится почти незаметным, чувствительность отсутствует.

Техника перевязки раны: 5 основных шагов

1. Подготовить необходимые материалы. Перед началом процедуры аптечка должна быть полностью укомплектована: содержать бинты, пластыри, антисептики, стерильные перчатки и другие средства по назначению врача. Также необходимо продезинфицировать поверхности, на которых в процессе будут разложены средства для процедуры.
2. Убрать старую повязку. Одной рукой в перчатке нужно придерживать кожу вокруг раны, а другой – аккуратно убрать марлю. Если повязка присохла, ее сначала следует размочить раствором фурацилина или перекиси водорода. Использованные материалы необходимо убрать в пакет.
3. Обработать рану. Следует извлечь из раны остатки марли, бинтов, ваты, нитей, после чего убрать гнойные выделения. Если при этом возобновилось кровотечение, следует прижать к ране марлевую салфетку и держать не менее пяти минут. После промыть поверхность перекисью водорода. Если кровотечение появляется повторно на протяжении одной-двух перевязок, следует обратиться к врачу.
4. Наложить новую повязку на чистый и сухой открытый участок. Предварительно ее пропитывают антибактериальными и ранозаживляющими средствами, которые назначает врач.
5. Зафиксировать повязку. Бинт должен предотвращать ее смещение, но при этом не слишком сдавливать поврежденный участок.

В ходе каждой процедуры необходимо проверять поврежденную область на наличие инфекций. Признаками инфицирования являются: сильное нагноение, неприятный запах, изменение цвета. Если присутствует хоть один из симптомов, необходимо обратиться за медицинской помощью. Врач назначит антибиотики или другие лекарства, которые помогут избавиться от инфекции.

Осложнения послеоперационных рубцов

Лигатурный свищ послеоперационного рубца.

На месте шва образуется воспаленный полый канал (отверстие), из которого выделяется гной, иногда моча и кал. Причина осложнения – попадание через шов в организм инфекции или аллергия на нити, которыми зашивали рану. Свищ может перерасти в абсцесс, флегмону или сепсис.

Инфильтрат послеоперационного рубца.

Это уплотнение на месте шва, внутри которого скапливается гной. На ощупь инфильтрат очень болезненный, горячий, красного цвета. Возникает из-за инфицирования шва.

Гранулема послеоперационного рубца.

На месте рубца как реакция на инородные тела (нити швов) возникают гранулемы – узелки из плотной ткани до 2 мм в диаметре, иногда они содержат гной. Гранулемы сопровождаются повышением температуры тела у больного.

Эндометриоз послеоперационных рубцов.

Возникает после гинекологических операций на полости матки, из-за попадания частиц эндометрия в рану. Пациентки чувствуют боль в области рубца, из шва выделяется кровь, на рубце появляются плотные узелки.

Лечение осложнений послеоперационных рубцов может быть как хирургическим, так и консервативным. Лигатурный свищ и инфильтрат обычно требуют оперативного вмешательства и повторного зашивания раны. Гранулемы чаще всего рассасываются самостоятельно, но нуждаются в асептической обработке и наблюдении врача. При лечении эндометриоза рубца назначают прием гормональных средств.

Для удаления келоидных рубцов используют методы эстетической хирургии.

Послеоперационное кровотечение

Кровотечение после хирургического вмешательства – серьезное осложнение, способное привести к летальному исходу. Поэтому такое состояние требует незамедлительной врачебной помощи.

Различают острую кровопотерю (легкая степень), синдром массивной кровопотери (средняя степень) и геморрагический шок (тяжелая степень).

Основными клиническими критериями для оценки состояния больного и степени кровопотери являются показатели гемодинамики (артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление), уровни гематокрита и гемоглобина.

Послеоперационное кровотечение может быть ранним или поздним.

Ранняя кровопотеря возникает в первые несколько часов после хирургического вмешательства. Как правило, она развивается на фоне нарушения свертываемости крови, вследствие расстройства водно-электролитного баланса или действия наркотических препаратов. Поздние кровотечения беспокоят спустя несколько суток и даже недель и обычно обусловлены занесением инфекции в рану или расхождение швов. В любом случае жизни пациента угрожает опасность и требуется неотложная медицинская помощь.

Причины послеоперационного кровотечения

• Аррозия кровеносного сосуда из-за начавшегося гнойного процесса. Такое осложнение возникает через некоторое время после проведения вмешательства.
• Расхождение швов, соскальзывание лигатуры с сосуда крупного диаметра. Наблюдается при неправильной технике наложения швов, использовании некачественного шовного материала.
• Нарушение свертываемости крови.
• Инфицирование.

Иногда развивается кровотечение из мелких сосудов, которые остались непрошитыми. Подобное возможно при снижении артериального давления во время операции, в результате чего сосуды спадаются.

Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из- за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов.

Какие существуют виды кровотечения?

• Аррозивное – при повреждении сосудистой стенки вследствие прорастания или распада новообразования, деструктивном или некротическом процессе (при отмирании тканей).
• Диапедезное – с просачиванием крови через сосудистую стенку при цинге, скарлатине, малярии.

Классификация по объему кровопотери:

• Лёгкое 10—15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл, гематокрит более 30 %
• Среднее 16—20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл, гематокрит более 25 %
• Тяжёлое 21—30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл, гематокрит менее 25 %
• Массивное >30 % ОЦК, более 1500 мл
• Смертельное >50—60 % ОЦК, более 2500—3000 мл
• Абсолютно смертельное >60 % ОЦК, более 3000—3500 мл

По тому, откуда происходит кровотечение:

• Венозное – при разрыве стенки вены
• Артериальное – из артерии
• Смешанное – из разных сосудов

Какие симптомы кровотечения?

Общие признаки внутреннего кровотечения – появление слабости, потемнения или помутнения в глазах, сонливости, головокружения, холодного пота, жажды. Не исключена потеря сознания. Интенсивность кровопотери определяют по частоте пульса, показателям артериального давления и характерным жалобам пациента. Также, как правило, после операции установлен дренаж и отмечается массивное поступление крови по дренажу.

Малая кровопотеря часто никак себя не проявляет, но у некоторых незначительно учащается пульс, немного понижается артериальное давление.

Проявления кровотечения средней тяжести: ЧСС до 100 ударов в минуту, снижение показателя систолического давления до 80 мм рт. ст., умеренная одышка, сухость во рту, похолодание рук и ног, холодная испарина, головокружение, сильная слабость, замедление реакций, обморок.

При тяжелой кровопотере симптомы более выражены. Отмечают падение АД более 80 мм рт. ст., тахикардию чаще 110 ударов в минуту, одышку, дрожание рук, мучительную жажду на фоне снижения объема выделяемой мочи, апатию. Также может быть резкое побледнение слизистых и кожных покровов, синюшность конечностей и области вокруг губ, помутнение или потеря сознания.

Среди клинических проявлений массивного кровоизлияния наблюдают синюшность кожи и слизистых, спутанность сознания, бред. Западают внутрь глазные яблоки, заостряются черты лица, пульс доходит до 160 ударов в минуту, АД падает до 60 мм рт. ст.

При смертельной и абсолютно смертельной кровопотере речь идет уже об угрозе для жизни. Расширяются зрачки, появляются судороги, резко уменьшается число сердечных ударов (брадикардия) до 2–10 ударов в минуту, дыхание становится агональным, самопроизвольно выделяется моча и каловые массы. Пациент впадает в кому, кожа у него сухая, бледная с мраморным рисунком. Итог – агония, смерть.

Лечение послеоперационных кровотечений

При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. Также вводятся специальные препараты и компоненты крови с целью остановки кровотечения.

При обильных кровотечениях требуется их остановка. При кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны.

Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.

https://www.facs.org/~/media/files/education/core%20curriculum/postoperative_care.ashx https://teachmesurgery.com/perioperative/general-complications/haemorrhage/ https://lektsia.com/8x2f8f.html

Послеоперационная терапия

Для того, чтобы предотвратить развитие воспалительных процессов, вызванных инфекцией, вероятность попадания которой возрастает в процессе проведения хирургического вмешательства открытым доступом, до операции и после неё назначается профилактический курс антибиотикотерапии.

Для предотвращения тромбоэмболических нарушений в первые 72 часа рекомендован прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов).

Ввиду того, что во время операции чаще всего происходит значительная кровопотеря, в среднем составляющая до 500 миллилитров, в первые послеоперационные часы производят инфузную терапию, помогающую восстановить объем циркулирующей крови.

В случае отсутствия осложнений какого-либо характера, течение раннего послеоперационного периода можно назвать гладким.

Ранними послеоперационными осложнениями могут считаться следующие патологии:

• боли или рези при мочеиспускании, которые обусловлены травматизацией слизистой мочеиспускательного канала;
• воспаление послеоперационного рубца, проявляющееся отечностью, покраснением, нагноением и расхождением швов;
• внутреннее или наружное кровотечение темного или ярко-алого цвета, со сгустками, свидетельствующее о нарушениях при проведении гемостаза во время гистерэктомии;
• тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к её закупорке, что может быть причиной легочной гипертензии, развития воспаления легких и летального исхода;
• воспаление брюшины (перитонит), следствием которого может быть развитие сепсиса;
• гематомы в области шва, их нагноение.

В первые две недели после операции могут продолжаться скудные кровянистые выделения из половых путей, обусловленные процессом заживления внутренних швов в области культи матки или влагалища. Это явление считается нормальным, если они не сопровождаются резким гнилостным запахом, что говорит о наличии в полости инфекционного процесса и требует немедленного обращения к врачу.

Тревожными сигналами являются также подозрение на воспаление швов во влагалище (после таких операций, как экстирпация матки и ампутация), влекущее за собой развитие сепсиса, а также обильное кровотечение из влагалища, купировать которое можно проведением релапаротомии.

Материал и методы

С 1963 по 2013 г. были лечены 867 больных с рубцовым стенозом трахеи. Им произвели более 1000 различных оперативных вмешательств. Возраст пациентов варьировал с 8 до 77 лет. У большинства пациентов (у 719) рубцовый стеноз располагался в верхних отделах дыхательного пути (табл. 1). Реже в патологический процесс вовлекался грудной отдел (у 132 больных) либо поражение имело тотальный характер (у 6 больных).

Таблица 1. Локализация рубцового стеноза трахеи

Основными причинами летальных исходов после операции на трахее были сосудистые осложнения, которые главным образом проявлялись в виде аррозионного кровотечения. Его частота сохранялась относительно невысокой. В течение всего длительного периода нашего исследования аррозионное кровотечение имело место у 31 человека (табл. 2). При этом умерли 22 человека. Из оставшихся в живых 9 человек у 5 источниками кровотечения были мелкие сосуды шеи, у 2 — сонная артерия. Пациенты, у которых источником кровотечения послужил артериальный брахицефальный ствол (БЦС), умерли, за исключением двух, которым удалось выполнить сложные сосудистые реконструкции [11, 12].

Таблица 2. Локализация источника аррозионного кровотечения и его исход

Зависимость частоты аррозионного кровотечения от характера произведенной операции на трахее представлена в табл. 3. Сосудистые осложнения возникали как после циркулярной резекции трахеи с наложением анастомоза (19 больных), так и после трахеопластики с дальнейшим формированием просвета дыхательного пути на Т-образной трубке (11) или эндоскопического лечения (1).

Таблица 3. Источник аррозионного кровотечения и его исход в зависимости от варианта операции на трахее Примечание. В скобках — число умерших.

Чаще послеоперационные осложнения имели аррозионный характер и сопровождались нагноением раны либо выраженным гнойным трахеобронхитом. У 3 пациентов во время первой операции было пристеночное повреждение крупного сосуда, которое купировано путем наложения сосудистого шва. По понятным причинам ушивание проводили в условно стерильной операционной раны, так как после вскрытия просвета трахеи произошло инфицирование сосудистой стенки, что и явилось причиной аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.

Объем кровопотери при манифестации кровотечения у всех пациентов был относительно небольшим, и непосредственной причиной асистолии у умерших до операции больных послужила аспирация кровью, поступавшей в трахею из поврежденного сосуда.

Введение

Прогресс трахеальной хирургии, как и какой-либо другой хирургической специальности, неразрывно связан с обеспечением безопасности лечения во время и после операции. Это достигается многокомпонентным способом и касается обследования, адекватного выбора варианта операции, анестезиологического обеспечения, а также непосредственно самой техники хирургического вмешательства и правильного ведения послеоперационного периода. Погрешность относительно какого-либо из этих компонентов грозит развитием грозных и даже фатальных осложнений. Наиболее тяжелыми из них являются сосудистые осложнения. Они могут иметь различный характер, локализацию и тяжесть. Хирургической безопасности операций на трахее были посвящены многие исследования [3, 4, 6—8, 10, 14, 17, 19, 20, 22, 24]. За годы становления трахеальной хирургии удалось достигнуть существенного прогресса в этом вопросе. В условиях специализированных высококвалифицированных медицинских учреждений эти операции стали довольно безопасными. Частота послеоперационных осложнений и госпитальная летальность значительно снизились. Были изучены спектр осложнений, их этиопатогенез и предложены мероприятия по профилактике. В структуре послеоперационных осложнений в трахеальной хирургии наиболее грозными являются сосудистые осложнения, особенно аррозионное кровотечение из крупных артериальных сосудов. Они служат основной причиной госпитальной летальности.

Послеоперационный период после гистерэктомии (удаления матки)

Временной отрезок после проведения любой операции до полного физического восстановления организма называется послеоперационным периодом, который бывает ранним или поздним.

Ранний послеоперационный период после удаления матки предполагает нахождение в стационарных условиях под контролем врачей. В зависимости от хирургического доступа, который был выбран для проведения операции, он может составлять от 3-5 дней (при лапароскопическом доступе) до 8-10 суток, вплоть до полного заживления швов (после проведения абдоминальной или влагалищной гистерэктомии с придатками или без них).

Первые сутки после экстирпации или ампутации матки протекают наиболее сложно. Сильный болевой синдром в нижней части живота и в районе шва обусловлен воспалительным процессом в раневой поверхности. Болезненность живота зависит от индивидуального порога чувствительности пациентки. Для снятия болевых ощущений назначается прием обезболивающих (ненаркотических) препаратов и наркотических анестетиков.

В целях профилактики тромбофлебита на ноги пациентки до операции надеваются компрессионные чулки, которые целесообразно не снимать и в течение нескольких дней после операции.

Во избежание нарушений кровообращения, застоя крови и для стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта рекомендуется раннее начало двигательной активности.

Для улучшения перистальтики кишечника в первые 24 часа после операции рекомендуется лечебная диета, рацион которой состоит из жидкой, желательно протертой нежирной пищи и прием жидкости в виде некрепкого чая, воды, соков и морсов. В норме самостоятельное опорожнение кишечника должно восстановиться через день после хирургического вмешательства, после чего можно переходить на обычную пищу.