Культевая вкладка представляет собой специальную зубную конструкцию, которая изготавливается с использованием слепка и затем выступает в качестве опоры для установки искусственной коронки. Протезирование зубов вкладками проводится в тех случаях, когда наблюдается сильное разрушение зуба.
Данная конструкция состоит из двух частей: корневой и коронковой. Первая устанавливается в канал зубного корня, а вторая представляет собой культю зуба, полностью подготовленную для установки коронки. В отличие от штифта, культевая вкладка устанавливается в несколько этапов. В то же время данная методика гарантирует, что зуб не сломается и больше не будет подвержен разрушению. Конструкция обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки – в этом заключается одно из ее важнейших преимуществ.
Герметичность конструкции обусловлена ее фиксацией с помощью специального состава. Она плотно прилегает к остаткам зуба и исключает возможность возникновения трещин. Выбор материала зависит от множества факторов. Широко востребованы сегодня культевые вкладки из диоксида циркония – учитывая его свойства, это не удивительно.
Общая информация о конструкциях
Диоксид циркониевая вкладка – что это такое? Нужно понимать, что вкладки в стоматологии относятся к сфере протезирования, а точнее – микропротезирования. То есть это небольшие по размерам протезы, которые бывают 2 видов:
- восстановительные (или коронковые): самостоятельно восстанавливают целостность зуба,
- культевые (или штифтовые): служат опорой под другой протез – коронку, мост, съемную ортопедическую конструкцию.
Из оксида циркония1 изготавливают и восстановительные, и штифтовые – что из себя представляет и как выглядит каждая из указанных циркониевых вкладок, расскажем далее. Стоит отметить, что диоксид циркония является очень прочным на сжатие и на изгиб (более 1400 МПа) материалом, в этом его даже можно сравнить с металлическими сплавами. Однако диоксид циркония чаще называют керамикой – точнее, безметалловой керамикой, поскольку чисто внешне материал белый как собственные зубы.
%akc72%
Восстановительные микропротезы – особенности и преимущества
Восстановительные вкладки из диоксида циркония представляют собой небольшие по размеру микропротезы. Они фиксируются на натуральной зубной коронке при условии, что она разрушена не более чем на 50%. Можно сравнить восстановительные с пломбами (только очень прочными). Потому что и те, и другие устанавливаются в очищенную от кариеса зубную полость и восстанавливают целостность зуба. Однако если пломба формируется непосредственно в зубе за 1 визит в клинику, то микропротез изготавливается только в лаборатории по заранее снятым оттискам (слепкам).
В большинстве случаев восстановительные устанавливаются на жевательные поверхности зубов в боковых отделах ряда – на премоляры («четверки» и «пятерки») и моляры («шестерки», «семерки», реже – на «восьмерки», т.е. зубы мудрости). По размеру микропротезы могут быть маленькими – inlay, либо практически полностью перекрывать верхушку коронки вместе с жевательными бугорками или режущими краями – разновидности onlay, overlay, pinlay.
Особенности культевых микропротезов
Культевая или штифтовая вкладка, в отличие от восстановительной, не является самостоятельным протезом. Но она используется в качестве своеобразного микропротеза, который устанавливается в зуб под коронку или мост. По сути, культевая – это опора, и очень надежная. Верхняя часть культевой является аналогом обточенной натуральной коронки, а нижняя – миниатюрных корней, которые вставляются в корневые каналы зуба.
Культевые микропротезы могут быть цельными и разборными. Цельные устанавливаются в зубы с 1-2 корнями, а разборные – в зубы с 3-мя и более корнями. Ведь каналы в корнях расходятся под разными углами, и вставить цельную вкладку на трех-четырех опорах просто не получится. Если рассматривать одноканальные и многоканальные вкладки, то одноканальные всегда цельные, а многоканальные могут быть как цельными (на 2 канала), так и разборными (на 3 и более канала).
Обязательное условие для протезирования – если собственная коронка разрушена на 70% и более, если сохранилась всего 1 стенка, если коронка вообще сломалась под корень. Но при всем этом корни должны быть здоровы и целы. Культевые циркониевые вкладки ставятся как на передние зубы, так и на жевательные.
Что такое культевая вкладка под коронку?
Культевая вкладка — это ортопедическая конструкция, которая является опорой для установки искусственной коронки на сильно разрушенный зуб. Данный элемент протезирования также называют штифтовой культевой вкладкой, так как ее корневая часть напоминает стоматологический штифт. Он вводится в канал зубного корня, а непосредственно на коронковую верхушку вкладки, похожую на культю препарированного зуба, надевается коронка. Не стоит путать штифтово-культевую вкладку с обычной зубной вкладкой, применяющейся в качестве альтернативы пломбам.
Плюсы использования культевых вкладок
- Культевая вкладка изготавливается по индивидуальным слепкам пациента и полностью воспроизводит пространство каналов зуба, подлежащего восстановлению коронкой.
- У культевой вкладки есть еще и верхняя часть — в форме обточенного под коронку зуба. Подобное строение микропротеза обеспечивает равномерное распределение нагрузки даже при сильном давлении во время пережевывания пищи.
- Культевая вкладка может иметь несколько штифтов для восстановления многокорневого зуба.
Преимущества микропротезов из диоксида циркония
Если возникает вопрос, что лучше – циркониевая восстановительная вкладка или пломба, то первая имеет следующие преимущества:
- более надежная: изготавливается из прочнейшего диоксида циркония, а пломба – из жидкого композита или цемента. В дальнейшем эти факторы серьезно влияют на срок службы,
- более долговечная: микропротез из диоксида циркония может прослужить более 20 лет, а большая пломба – в среднем 3-5 лет, максимум порядка 7 лет,
- более плотное прилегание к стенкам полости: микропротез создается в лаборатории на специальном оборудовании, причем в точном соответствии с размерами полости – поэтому примыкает к ней без зазоров. И со временем вкладка, в отличие от пломбы, не отслаивается от стенок,
- не стирается и не проседает при эксплуатации: напомним, что материал крайне прочен, чего нельзя сказать о пломбе – она начинает истираться и проседать уже через год после установки.
Есть 2 момента, когда пломба выигрывает. Первый – если полость очень маленькая, т.е. микропротез в ней качественно не зафиксируется. Второй – это передние зубы, поскольку у них очень тонкий режущий край вместо обширной жевательной поверхности (как у премоляров и моляров). Чаще передние зубы при небольших дефектах восстанавливают пломбами или винирами – они, кстати, тоже могут быть из диоксида циркония. Восстановительную (разновидности pinlay) в некоторых случаях можно поставить на язычную поверхность резца или клыка.
Часто пациенты интересуются, какие вкладки лучше – стекловолокно или циркониевые? Нужно понимать, что стекловолоконный штифт – это не вкладка, а тонкий стержень (также как и металлический штифт). Давайте разберемся, какие важные преимущества имеют диоксид циркониевые культевые вкладки перед обычными штифтами:
- изготавливается индивидуально для пациента, поэтому плотно прилегают к корневым каналам,
- очень прочные: а стекловолоконные штифты менее прочные, металлические же более тонкие, поэтому часто ломаются,
- не просвечивают через протез: т.к. имеют белый цвет, а металлический штифт просвечивает сквозь пломбировочный материал,
- качественно передают нагрузку на корень и кость челюсти за счет анатомической формы микропротеза,
- служат около 15-10 лет: а максимальный срок службы обычного штифта – 5 лет, т.к. он приводит к перегрузке и разрушению корня зуба.
Установка культевой вкладки на передний зуб
При отломе большей части зуба или кариозном процессе, который может полностью разрушить коронковую часть, применяются различные виды зубных вкладок. На микропротез устанавливается индивидуально изготовленная коронка из подобранного материала, которая в точности повторяет цвет, форму естественных передних зубов (цирконий, керамика, металлокерамика).
Зубные вкладки можно изготавливать для ортопедического лечения при разрушении одного переднего зуба или нескольких. При очень обширном дефекте в области переднего зубного ряда, обусловленном агрессивным (декомпенсированным) течением кариеса или травмой, стоит протезировать мостовидной конструкцией, опорой для которой хорошо послужат две зубные вкладки под коронку. Довольно часто встречаются резцы или клыки неправильной формы или размеров. Эти деформации также можно исправить, поставив микропротез, изготовленный с использованием керамического материала или оксида циркония. При неправильном расположении, обусловленном поворотом одного из зубов вокруг своей оси, протезирование вкладками может послужить альтернативой более длительному ортодонтическому лечению.
Что известно о недостатках
Согласно отзывам некоторых пациентов, у циркониевой вкладки (восстановительной или культевой) всего один недостаток – это высокая стоимость. Еще к минусам можно отнести затраченное на протезирование время – требуется около 2-х недель, чтобы завершить лечение. Хотя, к примеру, технология CEREC позволяет изготовить восстановительный микропротез 15-20 минут – и его установят в день обращения в клинику. Однако такое оборудование имеется не везде.
Читайте по теме: что такое технология CEREC – когда она нужна стоматологу и пациенту, ее плюсы и минусы.
Также недостатком можно назвать чистый белый цвет диоксида циркония (на несколько тонов светлее натуральной эмали) и его непрозрачность. Но зубные техники решают эту проблему при помощи нанесения жидкой керамики, окрашенной в оттенок эмали, на верхнюю часть циркониевого восстановительного микропротеза. Либо можно использовать альтернативные варианты протезирования (о них немного ниже).
Как фиксировать цирконий: АРС концепция
Некоторые из новых материалов, представленных в последнее время, оказали огромное влияние на развитие всей клинической стоматологии, что значительно помогло улучшить уже существующие концепции восстановительного лечения.
Керамика на основе диоксида циркония (ZrO2), в свою очередь, значительно расширила возможности применения цельнокерамических реставраций как в случаях восстановления одиночных зубов, так и в ходе тотальной реабилитации стоматологических пациентов с опорой на имплантаты. Первый циркониевый колпачок, произведенный посредством CAD/CAM технологий (хотя правильнее было бы назвать его иттрий-стабилизированным диоксид циркониевым или иттрий-стабилизированным диоксид циркониевым тетрагональным поликристаллическим колпачком [Y-TZP]) был представлен в конце 1990-х годов, ознаменовав, таким образом, новую эру эстетической реабилитации с помощью циркониево-керамические реставраций (PFZ).
Сначала на рынке появился материал Nobel Procera Zirconia (Nobel Biocare) и немного позже в 2000-х – LavaTM Zirconia (3M ESPE). Спрос на циркониево-керамические реставрации возрастал за счет их уникальных высокоэстетических характеристик, а также благодаря высокой прочности циркония на изгиб, параметр которой достигал более 1000 МПа. Ранние исследования новых реставраций, однако, часто свидетельствовали о частых случаях сколов и переломов облицовочного материала, особенно в случаях виниров. В результате последующих усовершенствований физических свойств материала циркониево-керамические конструкции удалось улучшить настолько, что показатели долгосрочной перспективы их использования почти не отличались от таковых у металлокерамических коронок.
Однако, учитывая, что некоторые опасения относительно сколов керамики все же оставались, а процесс спекания был весьма и весьма чувствительным, огромной популярности в качестве альтернативы приобрели монолитные цельноцирконивые реставрации, изготовленные посредством CAD/CAM фрезерования. Логично, что при изготовлении таковых потребность в использовании облицовочной керамики попросту отпадает.
Преимущества цельноциркониевых коронок состоят в экономичности и быстроте изготовления данных конструкций по сравнению с многослойными непрямыми реставрациями, кроме того, параметры прозрачности циркониевых материалов второго поколения по сравнению с первым видимо улучшились, не компрометируя при этом показателей прочности на изгиб. Тем не менее, для достижения индивидуальных оттенков на зеленой стадии фрезерования или же перед спеканием на заготовки нужно наносить жидкий краситель, а после спекания обеспечивать еще и внешнюю окраску конструкции. Чтобы упростить данный процесс, некоторые производители разработали предварительно окрашенные циркониевые заготовки разных оттенков, некоторые из которых обладают отдельными параметрами оттенка для эмали и дентина, что помогает им лучше имитировать внешний вид естественных зубов. Вместе с тем, даже реставрации из многослойного диоксида циркония можно модифицировать по цвету, обеспечивая внешнюю его окраску или же добиться аналогичного результата путем полировки до желаемого уровня блеска.
Последнее поколение циркониевых материалов характеризуется значительно большей степенью полупрозрачности, обеспечивая улучшенную эстетику реставраций, что крайне важно для протетической реабилитации фронтальных участков зубов. Повышенная степень полупрозрачности материалов достигается за счет небольших изменений иттрия (Y2O3) в составе заготовки (5 моль % или более вместо обычных 3 моль %), который, по сути, используется для стабилизации тетрагональной фазы диоксида циркония, в результате чего формируется большее количество частиц в кубической фазе. Кубический цирконий обеспечивает значительно большую светопроницаемость материала, но при этом снижает его физическую резистентность. Прочность на изгиб высокопрозрачных заготовок колеблется в диапазоне 550-800 МПа, в зависимости от степени полупрозрачности: чем выше параметр полупрозрачности, тем меньше прочность на изгиб. Но несмотря не некоторые проблемные аспекты, специфические свойства диоксида циркония делают его надежной и перспективной альтернативой для использования в практике эстетической стоматологии, особенно в случаях изготовления виниров и накладок при обеспечении адекватного протокола бондинга.
Бондинг керамики
Керамические материалы являются хрупкими и не могут подвергаться пластической деформации, которая характерна для металлических сплавов. Таким образом, их модуль упругости и поведение при функциональном напряжении отличается от металлов: кристаллическая структура компрометирует распространение трещин при поврежденной внешней поверхности и приложении избыточных нагрузок. Таким образом, тип фиксирующего агента, как и сама техника фиксации подобных конструкций, значительно влияет на клинический успех цельнокерамических реставраций. Адекватная обработка опорной культи зуба, а также достаточная сила соединения композитного материала способствуют ретенции керамических реставраций, снижают риск возникновения микроподтеканий, а также увеличивают параметры их сопротивления к возможному разрушению во время функционирования. Клинические процедуры и этапы предварительной обработки поверхностей материала и зуба отличаются в зависимости от состава и механических свойств керамического субстрата. Двумя основными видами керамических материалов остаются их представители на основе кремнезема (т.е., полевошпатная, лейцитная и дисиликат-литиевая керамики), а также таковые без наличия диоксида силиция в их структуре. Последние включают в себя материалы на основе оксида алюминия и оксида циркония. Качество и долговечность связи между композитом и керамической поверхностью остается ключевым аспектом для обеспечения клинического успеха подобных реставраций. Такие, в свою очередь, зависят от топографии поверхности керамической основы и ее химического взаимодействия с композитным цементом. Как и с любыми другими адгезивными связами, контаминация в области интерфейса материалов негативно влияет на перспективу долгосрочного функционирования эстетических коронок. Для обработки стеклообразной матрицы керамики рекомендуется использовать плавиковую кислоту и связывающий агент – силан. Первый компонент селективно растворяет стеклянную матрицу и позволяет сформировать пористую неровную поверхность керамики с повышенным параметром смачиваемости. Применение же силана после протравки помогает увеличить адгезию через улучшенное механическое сцепление и формирование соединений кремния (оксидов кремния) в структуре органической матрицы полимерных материалов посредством силоксановых связей. Внутреннюю поверхность керамики на основе силиция не желательно обрабатывать с помощью поверхностно-абразивных методов, по типу воздушной абразии или шлифования, поскольку подобные подходы могут спровоцировать возникновение микротрещин, которые в дальнейшем приводят к изломам керамической структуры.
Высокопрочные керамики на основе оксидов металлов по типу оксида алюминия и диоксида циркония, как правило, только считаются «цементируемыми» из-за своей высокой прочности на изгиб, которая превышает типичные жевательные нагрузки. Таким образом, коронки и мостовидные конструкции с адекватными параметрами ретенции и необходимой толщиной керамического материала можно фиксировать самым обычным путем. Оптимально для подобных целей использовать модифицированный смолой стеклоиономерный цемент или же его самоадгезивный аналог, поскольку подходы с применением данных материалов являются как наименее времязатратными, так и оптимально доступными. При этом следует точно выполнять инструкции производителя, поскольку некоторые из них требуют проводить воздухо-абразивную обработку керамической поверхности, другие же, наоборот, не рекомендуют. Некоторые самоадгезивные цементы необходимо сначала засвечивать точечно, после чего приступить к удалению излишков материала, а только затем проводить окончательную полимеризацию. Также следует обязательно помнить, что перед фиксацией каждую непрямую реставрацию следует очистить в ультразвуковой ванночке при помощи этанола или ацетона.
Концепция APC для бондинга циркония
Так называемые «цементируемые» реставрации из циркония характеризируются рядом проблемных аспектов, включая недостаточно надежную прочность конструкции, проблемы адгезии с композитом, дефицит достаточной ретенции. Все это заставляет врача задуматься над тем, что лучше выбрать в определённых ситуациях: конструкции цельных коронок или все же вестибулярные виниры. Успешность бондинга реставраций зависит от адекватности выбора необходимого материала, необходимой обработки культи зуба и внутренней поверхности реставрации. Обработка поверхности зуба должна проводиться строго по протоколу производителя и только с использованием бондинговых агентов для дентина, поскольку большинство самопротравливающихся бондов формируют слишком толстую пленку в ходе фотополимеризации. Исследование качества связи между композитом и керамикой проводилось на протяжении последних двух десятилетий. Классические статьи Kern и коллег демонстрируют, что для высокопрочной керамики большинство имеющихся бондинговых протоколов обеспечивают успешность лечения только в краткосрочной перспективе, в то время как долгосрочного результата можно добиться только в ходе предварительной воздухо-абразивной обработки с дальнейшим использованием композитного цемента, который должен содержать специальные фосфатные мономеры по типу 10-метакрилоилоксидецил-дигидрофосфата (MDP-мономер). Некоторые из известных композитных цементов были разработаны именно для того, чтобы обеспечить адгезию к металлическому колпачку реставрации. Первые исследования, посвященные вопросу бондинга к алюминию и цирконию, начались в 2000-х, и включали в себя апробацию тысячи известных материалов вместе c различными протоколами обработки поверхности опорных зубов. В отличие от других исследований, которые использовали полированные керамические образцы, мы анализировали действительные внутренние поверхности CAD/CAM керамических реставраций, благодаря чему обнаружили, что применение фосфатных мономеров, по типу MDP, в дополнение к композитному цементу помогает значительно улучшить силу соединения и, таким образом, достигнуть почти аналогичных параметров эффективности воздухо-абразивной обработки высокопрочной керамики. Перспективными оказались и другие способы обработки конструкций по типу кислотного травления и плазменного напыления, но их использование в повседневной клинической практике является весьма и весьма ограниченным.
Для того чтобы практически достичь высокопрочного и долговечного соединения композитного цемента с цирконием, мы рекомендуем использовать следующий трехэтапный алгоритм, который для упрощения именуем «концепцией APC»: этап A (air particle) – воздухо-абразивная обработка поверхности оксидом алюминия; этап P (primer) – этап нанесения специального праймера; этап C (composite resin) – использование самоадгезиваного или цемента двойного отверждения.
Этап А
После очистки реставрации оксид циркония обрабатывают посредством воздушной абразии с использованием порошка оксида алюминия или частиц оксида алюминия, покрытых диоксидом кремния. Некоторые авторы называют данную процедуру пескоструйной обработкой или микропротравливанием. Эффективным является применение частиц размером от 50 мкм до 60 мкм при низком давлении до 2 бар. Эффект данной обработки является очень важным, поскольку одновременно позволяет провести и деконтаминацию поверхности реставрации. Результаты подобного подхода широко высветлены в литературе и использование более мелких частиц позволяет, в конечном счете, только укрепить конструкцию, никак при этом не скомпрометировав ее целостности.
Этап P
Данный этап включает в себя применение специального керамического праймера, который обычно содержит специальные адгезивные фосфатные мономеры. Праймер наносится на поверхность диоксида циркония. Мономер MDP, который также используется в некоторых дентинных адгезивах и отдельных композитных цементах, доказательно обеспечивает более высокоэффективную связь с оксидами металлов. Кроме того, подобные праймеры могут также увеличить связующие способности других цементов, таких как модифицированные стеклоиономером композиты. Важным аспектом остается необходимость использования разных материалов одной фирмы-производителя, избегая применения цементов и праймеров разных брендов, которые, вероятней всего, еще имеют и разный химический состав, а, следовательно, могут быть несовместимы друг с другом. Некоторая путаница начинается при использовании специальных циркониевых праймеров, которые содержат силаны, что делает последние универсальными материалами, применимыми для различных материалов, в том числе и для керамики на основе диоксида кремния. В таких случаях главное помнить, что данные материалы обеспечивают долгосрочную связь с керамикой на основе металлов только при наличии в их составе диоксид кремниевых частиц, или частиц, содержащих данную химическую основу.
Этап C
Самополимеризирующиеся цементы, или цементы двойного отверждения используют для того, чтобы обеспечить адекватный уровень конверсии материала под циркониевой реставрацией, которая ограничивает доступ светового потока. Но, с другой стороны, прозрачность циркониевой конструкции такова, что оттенок фиксирующего коронку цемента все же значительно влияет на окончательный эстетический вид реставрации. Поэтому перед окончательной цементировкой рекомендуется использовать специальные примерочные пасты, который помогут подобрать оптимальный оттенок фиксирующего материала. Концепция АРС не ограничивается лишь особенностями фиксации циркониевых конструкций на естественных зубах, но также может применятся в зуботехнической лаборатории для фиксации супраэлементов с опорой на имплантаты. Для новых продуктов с высоким содержанием полупрозрачного диоксида циркония с низкой прочностью на изгиб аспект адекватного бондинга является еще более критическим, поскольку толщина у таковых конструкций значительно меньше, нежели у их стандартных аналогов. Виниры, вкладки, накладки или протезы только тогда могут гарантировать долгосрочность своего функционирования, когда этап их адгезивной фиксации был выполнен строго по протоколу. Предложенная АРC концепция не является новой, но представляет собой результат двадцатилетней практики и апробации разных адгезионных протоколов. Выводы, сделанные в имеющихся систематических обзорах литературы, в процессе которых были проанализированы данные 140 различных исследований, аналогичны полученным в конце данной статьи, но дальнейший поиск методов оптимизации этапа адгезии циркониевых реставраций остается одной из наиболее актуальных задач современной стоматологии.
Клинический случай
40-летний пациент обратился за стоматологической помощью с основной жалобой на растрескивание зубов и с желанием восстановить свой прежний привычный прикус. В ходе стоматологического обследования был зарегистрирован І класс окклюзионных соотношений и незначительное несоответствие между зубами 8 и 9. У пациента также была отмечена распространённая форма патологической стираемости и подвижность I класса в области 23-26 зубов. Кариозные поражения были обнаружены в области 2, 4, 6, 8, 9 и 14 зубов, а клиновые дефекты – в области 4, 5, 10, 11, 13, 20 и 21. На фото 1-3 проиллюстрирована клиническая ситуация пациента до лечения.
Фото 1. Вид улыбки пациента: компрометирующая эстетическая ситуация.
Фото 2. Вид спереди при максимальном смыкании зубов до лечения.
Фото 3. Вид верхней челюсти до лечения.
В качестве лечения пациенту был предложен протокол тотальной реабилитации. Цель комплексного вмешательства состояла в коррекции эрозионной этиологии поражений и защите твердых тканей зуба с помощью долгосрочных реставраций. Диагностический восковой шаблон сыграл важную роль в определении функциональных и эстетических целей лечения и формирования переднего пути введения конструкции (фото 4).
Фото 4. Восковая диагностическая репродукция.
После проведения пародонтологического лечения, восстановления кариозных дефектов и использования провизорных реставраций, врач приступил к окончательному препарированию передних зубов (фото 5) с их последующим восстановлением.
Фото 5. Препарирование верхних передних зубов для контроля вертикальных параметров окклюзии.
В качестве коронок использовались CAD/CAM цельноциркониевые конструкции с высокой степенью прозрачности (Katana UTML Ultra Translucent Multi-Layered, Kuraray Noritake Dental) (фото 6 — 7), которые цементировали на самоадгезивный композитный цемент (Panavia С.А., Kuraray Noritake Dental).
Фото 6. CAD/CAM дизайн цельноциркониевых коронок в области передних зубов.
Фото 7. Вид монолитных циркониевых коронок на модели.
Фото 8 демонстрирует ситуацию после цементировки фронтальных конструкций и щадящего препарирования области задних зубов. Для дистальных опор были изготовлены высокоэстетические монолитные циркониевые коронки и накладки (Katana Zirconia UT, Kuraray Noritake Dental, фото 9-12).
Фото 8. Окклюзионный вид зафиксированных циркониевых коронок в области фронтальных зубов. Консервативное препарирование дистальных зубов под коронки и накладки.
Фото 9. Окклюзионный вид циркониевых реставраций в области задних зубов.
Фото 10. Вид правых циркониевых реставраций с язычной стороны на модели.
Фото 11. Вид левых циркониевых реставраций с язычной стороны на модели.
Фото 12. Монолитные циркониевые накладки и коронки.
Реставрации в области дистальных зубов фиксировали по протоколу концепции АРС. Сначала конструкции пескоструили частицами оксида алюминия размером в 50 мкм при давлении в 1,5 бар (фото 13), после этого наносили (фото 14) специальный керамический праймер (ClearfilTM Ceramic Primer, Kuraray Noritake) с адгезивным фосфатным мономером (MDP).
Фото 13. Концепция АРС: этап А — воздухо-абразивная обработка частицами оксида алюминия в 50 мкм при давлении в 1,5 бара.
Фото 14. Концепция АРС: Р этап — нанесение праймера с активными фосфатными мономерами.
Изоляцию рабочего поля проводили с помощью ватных валиков и ретракционной нити, поскольку использование коффердама было затруднительным в данной клинической ситуации. Эмаль опорных зубов выборочно протравливали (фото 15) с помощью 35% -ной ортофосфорной кислоты (K-Etchant Gel, Kuraray Noritake Dental), а дентин кондиционировали посредством (фото 16) самопротравливающегося дентинного праймера (Panavia V5 Tooth Primer, Kuraray Noritake Dental). Композитный цемент двойного отверждения (Panavia V5 Paste Universal, Kuraray Noritake Dental) распределяли непосредственно по реставрации с помощью специального смесителя для шприца.
Фото 15. Селективное протравливание эмали опорных зубов ортофосфорной кислотой на протяжении 20 секунд.
Фото 16. Нанесение самопротравливающегося дентинного праймера.
После посадки конструкций избыток цемента удаляли (фото 17 — 18), и только после этого проводили полную полимеризацию (фото 19). Вид зубов после окончания лечения изображен на фото 20-22.
Фото 17. Концепция АРС: С этап — нанесение композитного цемента двойной полимеризации. Установка реставрации и удаление излишков цемента.
Фото 18. Удаление излишков цемента с апроксимальных сторон.
Фото 19. Полимеризация материала на протяжении 60 секунд с каждой стороны.
Фото 20. Окклюзионный вид реставраций на верхней челюсти.
Фото 21. Вид реставраций в состоянии максимального смыкания зубов.
Фото 22. Вид улыбки пациента после лечения.
Выводы
Надежные протоколы цементной фиксации, как и материалы, которые для них используются, являются основой для достижения долгосрочного клинического успеха непрямых керамических реставраций, включая таковые на основе циркония. Последние, благодаря своим оптическим свойствам, обеспечивают наиболее адекватный эстетический результат лечения как в области фронтальных, так и жевательной группы зубов. Композитная адгезия обеспечивает ретенцию керамических накладок, виниров и даже протезов, а систематизированный протокол APC, основанный на многолетних исследованиях, помогает достичь отличных долгосрочных результатов фиксации циркониевых конструкций на композитный цемент. Алгоритм состоит из трех простых шагов: (А) – воздухо-абразивная обработка, (Р) – нанесение циркониевого праймера и (С) – использование композитного цемента.
Авторы: Markus B. Blatz, DMD, PhD Marcela Alvarez, DDS, MSD Kimiyo Sawyer, RDT Marco Brindis, DDS
Показания к протезированию
Восстановительные и культевые микропротезы из диоксида циркония показаны к установке взрослым пациентам, реже – подросткам с постоянными зубами (на молочных подобное протезирование не проводится). Рассмотрим показания подробнее в таблице ниже.
| Фактор | Восстановительные микропротезы | Культевые микропротезы |
| Место установки | На натуральную коронку | В корневые каналы |
| Исходная сохранность натуральной коронки | 50% и более | Менее 70% либо полное разрушение до корня |
| Состояние корня | Здоровый, без трещин, кист и гранулем | |
| Наличие зубного нерва (пульпы) | Как правило, пульпа должна быть здорова | Подлежит обязательному удалению, корневые каналы пломбируются |
| На какие зубы ставят | Преимущественно на жевательные | Культевые вкладки можно ставить под жевательные и передние зубы |
| Фиксации другого протеза сверху | Не требуется | Проводится обязательно |
При выборе культевого микропротеза из диоксида циркония и желании пациента поставить керамическую коронку на передние зубы, стоматолог может рассказать, чем опасны в данном случае циркониевые вкладки. Эстетика реставрации, безусловно, будет высокой. Но хрупкая керамика коронки быстро придет в негодность – она просто расколется о прочную опору. Поэтому здесь лучше отдать предпочтение циркониевой коронке.
Не знаете какой вид протезирования выбрать?
Мы поможем в подборе, посоветуем где почитать больше информации и сравнить виды протезирования. Консультация у врача-ортопеда в клиниках Москвы бесплатно!
Звоните сейчас или заказать звонок
Время работы: с 9:00 до 21:00 — без выходных
Плюсы и минусы культевых вкладок
Существенный плюс этих микропротезов – их высокая надежность и сохранность анатомического строения зуба. Корень цел, поэтому зубная единица получает полноценную нагрузку при жевании. Это значит, что костная ткань челюсти не деградирует, сохраняется нормальный прикус и дикция.
Процедура установки малоинвазивна и обычно легко переносится.
Противопоказания к установке
Противопоказанием к фиксации восстановительного микропротеза является обширное разрушение натуральной коронки. Если, например, из-за кариеса или травмы отсутствует более ее половины, либо внутри есть очень большая полость, окруженная тонкими стенками.
«Я делала культевую вкладку из циркония и такую же коронку у своего стоматолога. Наверное, уже лет 6 прошло, а зуб отлично себя чувствует и выглядит как настоящий. До этого постоянно приходилось пломбу менять – а в жевательных ведь пломбы большие и не очень красивые, проваливаются со временем». Татьяна П., отзыв с форума woman.ru
Культевую противопоказано устанавливать, если сохранен зубной нерв, если в корне имеются трещины или застрявший осколок штифта/инструмента. Также противопоказанием считается наличие воспалительных процессов под корнями, образований (гранулем, кист). На зубы с выраженной подвижностью культевые микропротезы тоже не рекомендуется устанавливать.
Изготовление культевой вкладки под коронку
Для изготовления культевых штифтовых вкладок применяют прямой и непрямой способы. У прямого способа изготовления культевой вкладки этапы следующие.
- После предварительного лечения каналов зуба и его препарирования под культевую вкладку, полость обрабатывается вазелином.
- Подогретая до вязкого состояния пластмасса заливается в шприц и через широкую иглу выдавливается в полость, чтобы сформировать вкладку.
- Штифт обрабатывается тем же материалом и вводится в канал.
- После того как пластмассовая конструкция застынет, готовую модель вкладки извлекают из полости и отправляют в зуботехническую лабораторию для изготовления микропротеза из материала, выбранного пациентом.
Непрямой способ включает в себя такие этапы изготовления культевой вкладки:
- После предварительной подготовки зуба и каналов врач снимает слепок и передает его в зуботехническую лабораторию.
- Техник отливает гипсовую модель и создает прототип вкладки из воска.
- На основе воскового образца изготавливается культевая вкладка из металла.
Если говорить о культевых вкладках из циркония или керамики, то для их производства применяются технологии CAD/CAM, предусматривающие компьютерное моделирование микропротеза, передачу модели на фрезеровальный станок и последующее «выпиливание» вкладки из заготовки.
Как изготавливаются и устанавливаются протезы
Процессы подготовки к протезированию, создания диоксид циркониевого микропротеза и его фиксации состоят из следующих этапов:
- 1 этап – диагностика: также на этом этапе исключаются противопоказания, изучает состояние самого зуба, а также соседних и противоположных,
- 2 этап – подготовка: стоматолог-терапевт удаляет все кариозные ткани, при необходимости депульпирует зуб и пломбирует корневые каналы, оставляет полость для классической восстановительной вкладки или формирует ее внутри корней,
- 3 этап – снятие слепков (оттисков): например, при помощи воска или силикона (это зависит от типа будущего протеза), подбирается цвет реставрации. В клиниках с современным оборудованием могут сделать цифровые слепки полости рта при помощи внутриротового 3D-сканера – это быстро, удобно и очень точно,
- 4 этап – моделирование: на основе слепков в зуботехнической лаборатории создается реальная модель протеза, а по цифровым слепкам – виртуальная модель в компьютерной программе. Но и реальную модель тоже нужно будет оцифровать, проработать в CAD/CAM-системе для следующего этапа,
- 5 этап – изготовление: производство происходит путем фрезерования на станке, ведь материал настолько прочный, что создать протез вручную не получится. Обычно заготовку делают на 20-25% больше реального размера, т.к. после фрезерования происходит ее запекание – при этом материал «усаживается» до требуемых параметров. При необходимости микропротез покрывается слоем окрашенной керамики. Далее изделие отправляют стоматологу-ортопеду,
- 6 этап – фиксация циркониевой вкладки в зуб пациента.
Почему культевые вкладки лучше, чем пломбы и штифты
Пломбы и штифты применимы только в том случае, если зуб имеет достаточное количество здоровой ткани. Если от зуба останется только корень или тонкие стенки, восстановить его штифтом не получится, так как такая методика реставрации не будет отличаться ни по качеству, ни по надежности.
Во-первых, под нагрузкой штифт может сломаться и повредить корень зуба. Травма корня зуба — прямое показание к его удалению; никакая техника в случае повреждения корневой системы не поможет спасти зуб.
Во-вторых, протезы, установленные на большие пломбы и штифты, чаще выпадают через некоторое время после протезирования. В этом случае лечение придется повторить, а это влечет новые значительные финансовые затраты.
Важно: Некоторые стоматологи пытаются зацементировать выпавшую коронку и штифт с помощью цемента. Но это бесполезно — конструкция не будет держаться прочно и к тому же под ней может начаться воспалительный процесс, который приводит к кариесу.
Поэтому в случае тяжелого кариеса только вкладка абатмента может обеспечить качественный и долговечный результат протезирования.
Срок службы и особенности ухода
Срок службы диоксида циркония очень долог – это 15, 20 и даже 25 лет. Такая продолжительная эксплуатация будет зависеть как от качества подготовки зуба к протезированию и точности посадки ортопедической конструкции, так и от соблюдений правил ношения и ухода за протезами. Что для этого нужно? Не забывайте про регулярную чистку зубов утром и вечером, откажитесь от жестких и тянущихся продуктов (чтобы протез не отклеился). В идеале также нужно посещать своего ортопеда 2 раза в год для профилактического осмотра.
Стоимость протезирования в Москве и других городах
Сколько стоит циркониевая вкладка? Ее цена составляет 18-20 тысяч рублей. Причем цены в столице и других городах примерно равнозначны, ведь за основу берется стоимость материала (который закупается у одних и тех же изготовителей или поставщиков).
1Зиновенко О.Г., Шинкевич М.В., Садовская И.В. Эстетическое протезирование с применением диоксида циркония, 2014.
Автор: Самбуев Б. С. (Благодарим за помощь в написании статьи и предоставленную информацию)
