Востановление зуба - современные методы и технологии

Методы восстановления зубов в современной стоматологии

Методы восстановления зубов в современных стоматологических клиниках позволяют полностью воссоздать форму, цвет, блеск, прозрачность и светопреломляемость зубной ткани. Хочу с гордостью отметить, что зубы, отреставрированные в стоматологической клинике «Интердент», принимают за здоровые даже стоматологи других клиник. Какие же зубы подлежат реставрации и какие существуют способы реставрации?
Для начала необходимо отметить, что зубы, подлежащие реставрации, часто нуждаются в эндодонтическом лечении. Удалении воспаленных погибших остатков пульпы из каналов, затем — в качественной пломбировке. Без профессионального лечения каналов зуба нет смысла приступать к собственно реставрации. Остатки погибшей ткани, «замурованной» в корнях или под корнями, рано или поздно дадут о себе знать болью или припухлостью десны. Очень редко зуб разрушается таким образом, что подлежит реставрации при живой пульпе. В таких случаях после тщательной диагностики врач восстанавливает зуб, сохранив его живым. Сама реставрация бывает одномоментная и многоэтапная.

Так ли просто поставить незаметную пломбу на передний зуб?

Если зуб разрушен не очень сильно Вам предложат восстановить его пломбой. Эстетические реставрации, сделанные за одно посещение стоматолога-терапевта называют «прямыми».

Процедура восстановления сколотой части зуба кажется несложной, но это не так: зуб окрашен неравномерно – у десны он темнее, а у режущего края – почти прозрачный. Вас удивит, но в зубах встречаются цвета от розового до голубого, но основные оттенки это желтый, коричневый и серый.

Только с практикой у врача-стоматолога вырабатывается интуитивное понимание в какой последовательности и какие именно оттенки использовать при послойном восстановление того или иного зуба.

Если интересно, посмотрите видео ролик, о том как делается эстетическая реставрация передних зубов материалом Enamel plus.

Одномоментная реставрация

Одномоментная реставрация — это терапевтическая процедура, тогда как многоэтапная реставрация — это восстановление зуба ортопедическим путем (вкладками и винирами). Зуб, нуждающийся в реставрации, значительно разрушен, и часто, чтобы восстановить форму зуба терапевтическим путем, предварительно необходимо установить в корень штифт. Штифты бывают металлические и стекловолоконные. Последние обладают небольшой гибкостью, что полностью предотвращает перелом корня при их установке. И бывают белыми и прозрачными, что исключает влияние их цвета на окончательный цвет пломбы.

Стекловолоконные штифты более дорогие, чем металлические, но их установка на фронтальных зубах, где эстетика имеет важное значение, предпочтительнее. Далее на установленный штифт, как на каркас, послойно накладывается пломбировочная масса. И вот здесь начинается настоящее художество.

Врач не ограничен во времени, т.к. пломба не затвердеет, пока не будет подвержена действию светового пучка гелевой лампы. Но количество каждого слоя материала, последовательность наложения разных оттенков, собственно выбор цвета, и в конце концов моделировка зависят исключительно от профессионализма стоматолога. Далее происходит шлифовка и полировка пломбы, чем ей придается окончательный сверкающий блеск.

Восстановление дефекта зубного ряда во фронтальном отделе с помощью адгезивной конструкции

Многие отечественные и зарубежные авторы не считают, что восстановление дефекта зубного ряда в виде отсутствия одного зуба необходимо в каждом случае. По их мнению, потеря одной функциональной единицы необязательно влияет на жевательную эффективность. При этом утверждение о необходимости восстанавливать целостность фронтального отдела зубного ряда по эстетическим соображениям является бесспорным и однозначным.

В зависимости от клинической ситуации, учитывая пожелания самого пациента, врач-стоматолог определяет показания к выбору метода лечения. Если до недавнего времени основным способом считалось протезирование мостовидным протезом на основе керамики, то сегодня методом выбора может служить также изготовление ортопедической конструкции на имплантате или адгезивного мостовидного протеза. Причем последний может моделироваться стоматологом-терапевтом в одно посещение.

Клинический случай

Пациент N., 40 лет, обратился с жалобами на отсутствие правого центрального резца верхней челюсти (рис. 1).

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: включенный дефект зубного ряда.

Из анамнеза выяснилось, что зуб был потерян в результате травмы, полученной во время спортивных состязаний. Заживление раны проходило длительно с образованием атрофического рубца в области утраченного зуба. От повторного хирургического вмешательства или ортопедического лечения пациент отказался и дал согласие на изготовление адгезивного мостовидного протеза.

Расположение дефекта во фронтальном отделе зубной дуги диктует использование высокоэстетичного композитного материала и стекловолоконной ленты.

На подготовительном этапе проведена профессиональная гигиена полости рта, обучение индивидуальному уходу за зубами. Пациент подписал мотивированное согласие на выполнение планируемых манипуляций.

Первым этапом работы с фотополимерами является механическая обработка зубов бесфтористой пастой, нанесенной на специальную щеточку.

После этого зубы промывают струей воды и переходят к следующему этапу — выбору оттенков цвета при помощи расцветки используемого материала. Стоматолог следует правилам, исключающим влияние фона и освещенности на восприятие оттенков зуба. Оптимальные условия для данного этапа позволяют обеспечить близкая к серому окраска стен, салфеток, предварительное тестирование ассистента.

Соблюдается обычная методика выбора опаковых и эмалевых композитов для моделирования отсутствующего резца путем сравнения эталонов фотополимера c отдельными участками симметричного 21 зуба (рис. 2).

Рис. 2. Определение оттенков цвета.

Отмечают также тип прозрачности эмали и форму мамелонов у режущего края. Результаты заносят в специальную карту: планируемый зуб 11 в пришеечной области имеет опаковый и эмалевый оттенки А3, основной объем утраченного дентина и эмали требует оттенка А2, прозрачный режущий край — шириной 1 мм. Данный выбор отвечает симметричности окраски и типу прозрачности твердых тканей фронтальных зубов.

Этап планирования размеров и форм включает одонтометрию, одонтоскопию и подготовку адгезивной ленты оптимальной длины.

Знание размеров зуба, симметричного удаленному, позволит создать точную конструкцию. Результаты измерений указывают на излишнее расстояние между зубами, ограничивающими дефект: 8,2 мм при ширине 21 зуба 8 мм (рис. 3). В связи с этим планируется небольшое увеличение мезиодистальных размеров 21 и 12 зубов.

Рис. 3. Одонтометрия зубов, планирование конструкции.

На месте отсутствующего резца искусственный зуб будет моделироваться таким образом, чтобы его размеры соответствовали центральному резцу слева. Отдельно оценивалась высота коронки в проксимальной области (от десны до режущего края) для выбора ширины ленты, которая должна составлять около 1/2 полученной высоты проксимальной стенки. В таком случае подготовка места для ленты не разрушает углы или гребни интактной коронки. Для измерения длины ленты вырезали полоску фольги ориентировочной длины (величина дефекта в зубном ряду плюс 4 мм). Точная длина ленты была определена после препарирования зубов.

С целью укрепления ленты формировались углубления на мезиальных поверхностях зубов, замыкающих дефект (рис. 4). По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине ленты; по глубине — 1—2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине занимают практически всю ширину проксимальной стенки, не выступая за пределы вестибулярной поверхности.

Рис. 4. На мезиальных поверхностях 12 и 21 отпрепарированы площадки для адгезивного протеза.

Препарированию также подвергались мезиальные поверхности 21 и 12 зубов с незначительным переходом на вестибулярную поверхность, создавалась шероховатость, необходимая для адгезивной подготовки.

Выступающие края сглаживались мелкозернистым бором. Затем отмеряли точную длину ленты, необходимую для моделирования адгезивного протеза. Предварительно подготовленную полоску фольги при помощи пинцета укладывали таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке 21 зуба, начиная от вестибулярной поверхности в направлении к небной, протягивая ее к 12 зубу, замыкающему дефект с противоположной стороны, и укладывая на отпрепарированную площадку аналогичным образом (рис. 5).

Рис. 5. Отмерена полоска фольги необходимой длины.

Свободный конец ленты из фольги срезали, чтобы он не выступал за пределы площадки, при этом избегали повреждения фольги, которая служила матрицей для подготовки базиса адгезивного мостовидного протеза. Ножницами отрезали ленту точно такой же длины, как полоска фольги: слишком короткий отрезок ленты не позволит укрепить конструкцию, излишне длинный будет выступать за пределы площадки.

Следующим этапом являлось протравливание кислотным гелем отпрепарированных площадок и мезиальных поверхностей в соответствии с инструкцией к используемой адгезивной системе: 15 сек. — дентин; 30 сек. — эмаль, промывали зубы струей воды и просушивали обезжиренным воздухом.

На подготовленные поверхности наносили тонкий слой адгезив-бонда (не самопротравливающего) и полимеризовали его 20 сек. Затем покрывали адгезив тонким слоем текучего композита (не полимеризовали).

Приготовленный заранее отрезок волокона при помощи пинцета, зонда, гладилки размещали таким образом, чтобы он закрывал дефект.

Для этого при помощи пинцета один конец ленты плотно прижимали к отпрепарированной площадке 21 зуба (покрытой текучим композитом), после чего полимеризовали этот участок. Преждевременное отверждение материала предупреждали устранением прямых лучей от светильника стоматологической установки. Изгибали ленту так, чтобы она протягивалась к 12 зубу, конец ленты загибали внутрь и наружной стороной прижимали к проксимальной площадке в направлении от небной к вестибулярной поверхности зуба (края ленты не должны выступать за границы площадок) и полимеризовали (рис 6).

Рис. 6. Укреплены оба конца ленты.

Воздействием света галогеновой лампы отдельно в течение 20 сек. отверждался каждый участок ленты, после чего промежуточная часть конструкции была подготовлена к моделированию на ней искусственного зуба.

Формированию 11 зуба предшествовала коррекция ширины межзубного промежутка путем нанесения тонкого (0,7 мм) слоя прозрачного эмалевого композита на мезиальные поверхности зубов, замыкающих дефект.

Данная манипуляция позволяла уменьшить поперечные параметры реставрации до размеров симметричного резца.

Воссоздание верхнего центрального резца на промежуточной части адгезивного мостовидного протеза аналогично формированию винира, поэтому соответствует этапам работы с композитом. Ближе к пришеечной области наносили темный опаковый слой ОА3 (рис. 7). Следующий дентинный слой, светлее, ОА2, восполнял объем утраченного дентина (рис. 8).

Рис. 7. Адаптированная на зубах лента покрыта опаковым слоем композитного материала.

Рис. 8. Смоделирован мамелон 11 зуба.

Контуры реставрации подразумевали сохранение анатомической формы зуба. Вестибулярная поверхность гладкая, вертикальные валики отсутствуют.

Протяженность контакта боковых поверхностей значительная: от вершины межзубного сосочка до режущего края.

Признак угла четко определяется, кривизна коронки слабовыраженна (рис. 9). Мамелоны у режущего края отличаются индивидуальным рисунком (рис. 10). Эмалевыми оттенками моделировали основные мелкие рельефные детали. Тонкий прозрачный слой распределяли равномерно по всей поверхности для воссоздания оптических свойств натуральных твердых тканей зуба.

Рис. 9. Из опака сформирована основа искусственного зуба.

Рис. 10. Контрольная одонтометрия (сравнение ширины левого и правого центральных резцов).

Режущий край моделировали прозрачным эмалевым композитом, повторяя форму и рельеф симметричного резца (рис. 11).

Рис. 11. Эмалевыми оттенками композита выполнена вестибулярная поверхность 11 зуба.

После формирования на месте отсутствующего 11 зуба реставрации, соответствующей по размерам и форме симметричному резцу, при боковом осмотре определяется зияющий межзубный промежуток, требующий дальнейшей коррекции выполненной работы с использованием композита розового оттенка.

При помощи специальных эталонов подбирается основной (опаковый) материал (рис. 12). Опаковый розовый композит слоем не более 2 мм наносится на подготовленные области (12 зуба и реставрации), моделируется межзубный сосочек, отвечающий по форме симметричному: слегка выпуклый, имеет широкое основание и заостренную вершину (рис. 13).

Рис. 12. Подбор оттенков цвета десневого края.

Рис. 13. Опаковым фотополимером розового цвета смоделирована основа десневого сосочка.

Розовый композит закрывает зияющий межзубный промежуток.

Опаковый фотополимер отверждается светом галогеновой лампы.

Вся поверхность сформированного межзубного сосочка покрывается прозрачным слоем, который обеспечит естественный блеск и объемность искусственной структуры (рис. 14).

Рис. 14. Смоделирован искусственный десневой сосочек.

Механическая обработка поверхности производилась с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок (рис. 15—18).

В процессе работы контролировали сохранение макро- и микрорельефа. Для получения естественного блеска применяли войлочные щеточки.

Рис. 15. Проксимальные поверхности искусственного зуба обработаны бором.

Рис. 16. Контурирование мелкозернистым алмазным бором вестибулярной поверхности 11 зуба.

Рис. 17. Обработка адгезивного протеза мелкодисперсным диском.

Рис. 18. Полировка реставрации щеточкой.

С целью предупреждения нарушения краевого прилегания на границе пломба — зуб свободные поверхности зубов покрывали фторсодержащим лаком.

Рисунок 19 демонстрирует готовую эстетическую адгезивную конструкцию, восстанавливающую отсутствующий 11 зуб и повторяющую форму и цвет естественных зубов.

Рис. 19. Готовый адгезивный протез.

Флуоресценция реставрации также соответствует симметричному зубу (рис. 20).

Рис. 20. При освещении резцов коротковолновым светом выполненная конструкция флуоресцирует подобно твердым тканям соседних зубов.

Заключение

Современные технологии в терапевтической стоматологии позволяют моделировать реставрации, являющиеся альтернативой более сложным и дорогостоящим ортопедическим конструкциям, которые в ряде случаев требуют значительного препарирования зубов или хирургического вмешательства на альвеолярном гребне. Адгезивные армирующие волокна обеспечивают достаточную устойчивость АМП, а фотоотверждаемые композитные материалы соответствуют эстетическим требованиям, которые предъявляет пациент.

При необходимости могут использоваться специальные розовые полимеры для имитации десневого края. Следует помнить, что применение передовых методов и материалов требует высокого уровня компетентности, профессионализма, умений и мануальных навыков от врача-стоматолога, работающего в области эстетической стоматологии.

Литература

Руководство по дентальной имплантологии
/ Д. А. Хобкен, Р. М. Уотсон, Л. Д. Д. Сизн. — М., 2010. — 223 с.
Миш К. Е. Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты.
— М., 2010. — 615 с.
Загорский В. А., Робустова Т. Г. Протезирование зубов на имплантатах.
— М., 2011. — 256 с.
Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии.
— Минск: Современная школа, 2005. — 332 с.
Луцкая, И. К. Мастер-класс по эстетической стоматологи
и / И. К. Луцкая, Н. В. Новак: Медицинская литература, 2009. — 144 с.
Луцкая И. К. Современные пломбировочные материалы и методы работы в восстановительной стоматологии
/ И. К. Луцкая: Ростов н/Д : Феникс, 2004. — 413 с.
Behr M, Rosentritt M, Ledwinsky E, Handel G. Fracture resistance and marginal adaptation of conventionally cemented fiber-reinforced composite three-unit FPDs. Int J Prosthodont 2002;
15: 467—472.
Freilich MA, Meiers JC. Fiber-reinforced composite prostheses. Dent Clin North Am
2004; 48:545—562.
Lutskaja, I. Making a combined aesthetic structure
/ I. Lutskaja, N. Novak, V. Gorbachev //
DPR EUROPE
. — 2008. — june/july. — P. 12—15.

Реставрация винирами

Винир представляет собой керамическую или композитную «фасетку», которая прикрепляется к фронтальной (передней) поверхности зуба специальным светоотверждаемым цементом. Винирами восстанавливают в основном переднюю группу зубов, цвет и форма которых имеет особое значение. Для того чтобы реставрировать зуб виниром, обтачиваются только передняя и немного режущая поверхности зуба в пределах эмалевого слоя всего на 0,5 мм. Естественно, что для этого зуб не нужно депульпировать (удалять нерв), если на то нет других показаний.

Затем с обточенного зуба или группы зубов снимаются слепки, определяется цвет и в лабораторных условиях изготавливается керамическая или композитная «накладка».

Винир в отличие от пломбировочного материала со временем не изменяется в цвете и не теряет блеска. Более того, винир в отличие от одномоментной реставрации зуба имеет более четкое краевое прилегание к десневым тканям, что немаловажно для профилактики заболеваний пародонта.

Расцветки зубов

Тут на помощь приходит шкала расцветок, в которой зубы разбиты на группы в зависимости от оттенков и их интенсивности.

Казалось бы что сложного, имея шкалу, найти нужное соответствие цветов. Однако, выбор не так очевиден как может показаться. Любые окружающие цвета, особенно яркие, от макияжа пациента до цвета мебели и стен, нарушают восприятие оттенков.

Восприятие цветов сугубо индивидуально, к тому же в с возрастом ухудшается, поэтому часто при подборе цвета врач спрашивает мнение ассистента и своих коллег. Важную роль в определение цвета играет освещение (оно может быть искусственным, естественным или смешанным).

Поскольку винир и коронка одеваются на обточенный зуб, необходимо спрогнозировать какой получится цвет от такого сочетания.

Реставрация вкладками

Вкладки тоже изготавливаются в лабораторных условиях и бывают керамические и композитные. Под вкладки зубы обрабатываются так же, как и под пломбировочные материалы, т. е. удаляется весь кариозный дентин, формируется полость, а затем с нее снимаются слепки, которые отправляются в лабораторию. Готовая вкладка прикрепляется к зубу так же, как и винир. Преимущество вкладок перед пломбировочным материалом заключается в том, что вкладки не дают полимеризационной усадки, т.е. не сокращаются в объеме, как пломбировочный материал под действием светового пучка гелевой лампы. Далее при реставрации вкладками зубов, разрушенных в области контактной поверхности с другим зубом, обеспечивается почти стопроцентное восстановление контактного пункта, что очень важно для межзубной гигиены.

Виниры и вкладки не полируются, т. к. блеск им обеспечивается уже в лабораторных условиях. Зубы же, восстановленные одномоментно композитными пломбировочными материалами, необходимо полировать каждые 6 месяцев из-за того, что поверхностный слой светоотверждаемого композита, структура которого отличается от структуры эмали, изнашивается, становится шероховатым и задерживает микрочастицы остатков пищи и микробы.

Конечно, реставрировать пломбировочным материалом или ортопедическим способом — решать в любом случае специалисту, но бывают ситуации, когда врач может предложить оба варианта восстановления зуба, обосновав все плюсы и минусы. Естественно, что реставрация винирами и вкладками дороже, но, заплатив один раз за качественное лечение, вам не придется периодически возвращаться к врачу с той же проблемой.

Нарушение прикуса и боли в позвоночнике

Ничем не замещенный зуб нарушает окклюзию — правильное физиологичное смыкание оставшихся зубов верхней и нижней челюсти. Не сразу, но через несколько лет это приведет к появлению болезненных ощущений — сначала в височно–нижнечелюстном суставе, а затем в шейном отделе позвоночнике, и, как следствие, к регулярным головным болям.

Наш организм действительно является единым целым. Поэтому смещенная назад нижняя челюсть или выпирающие вперед верхние зубы могут вызвать появление сопутствующих скелетных проблем — от плоскостопия до сколиоза. Это хорошо известно стоматологам и пациентам ортодонт–центров.

Когда у человека, наконец, появится желание заняться имплантацией и установить зубной протез на искусственном корне, ему придется сначала исправить прикус брекетами или элайнерами.

Вставляем зубы полностью: протезирование двух челюстей

Какой протез выбрать, если вообще нет зубов? Обратитесь в Немецкий Имплантологический Центр – доктор подберет способ восстановить ваше здоровье. Предпочтение отдается имплантации. Утверждение о том, что это дорого — устарело. Сегодня можно получить рассрочку. Импланты устанавливаются единожды и с пожизненной гарантией – стоматологи клиник работают только с премиум-сегментом от известных производителей, а недешевые традиционные съемные конструкции изнашиваются и требуют замены через 7-10 лет.

Наш Центр – сертифицированный партнер рейтинговых брендов имплантов, поэтому нам доверяют пациенты всей России и зарубежья. Если необходимо восстановить зубные ряды на двух челюстях, лечащий доктор назначит обследование и составит подробный план действий протезирования зубов на имплантах. Выполняется томограмма, создается 3D-модель или хирургический шаблон, обеспечивающий предсказуемый результат. Используем лучшие в мире модели томографов – конусные варианты линейки Planmeca.

Стоматолог выбирает приоритетность действий и внедряет импланты согласно протоколам «All on 4» или «All on 6». Это способы бережно, избегая излишней травматичности, повысить качество жизни.

Имплантация зубов полностью проводится в большинстве случаев без костной пластики.

Для тотальной реабилитации иногда достаточно 4-х имплантов при фиксации протеза на нижней челюсти – это 20% всех обращений.
Кость верхней челюсти отличается большей пористостью, поэтому для закрепления конструкции может понадобиться 6 опор – необходимость применения одного из способов рассмотрит врач на консультации после проведения обследования.

План лечения обязательно обсуждается с пациентом.