Одонтогенный синусит или гайморит от проблемных зубов

Виды инфекций

Стоматологи делят болезни по причине развития:

• истинно одонтогенные. Их вызывает проблемный зуб. Если вовремя не вылечить кариес, пульпит, периодонтит, запустить воспаления, инфекция начинает распространяться дальше;
• неодонтогенные. Причина – поражение слизистой оболочки полости рта;
• пародонтальные. В возникновении таких инфекций виноваты запущенные проблемы с десной, надкостницей или мягкими тканями шеи.

Целые группы микроорганизмов могут быть возбудителями инфекции: зеленящие стрептококки, спирохеты, неспорообразующие анаэробы.

Лечение

Лечение синусита одонтогенного происхождения требует предварительной тщательной диагностики, всем необходимым для нее располагает наш Центр: компьютерная томография, рентген, пункционное исследование. Лечение гайморита хирургическое, выполняется с применением местной анестезии или, при необходимости и по решению врача, под общим наркозом. Центр челюстно-лицевой хирургии и имплантологии (Москва) обладает специальной лицензией на лечение и проведение операций под общим наркозом, в том числе и лечение синуситов. Центр располагает собственным стационаром, оборудованном современными операционными и комфортными палатами для послеоперационного отдыха и восстановления после лечения. Современное медицинское, диагностическое и анестезиологическое оборудование, а также богатый опыт в лечении синусита и высокая квалификация врачей позволяют успешно проводить лечение при синуситах верхней челюсти одонтогенного происхождения любой сложности.

При одонтогенном верхнечелюстном гайморите лечение выполняется в несколько этапов: хирург-стоматолог удаляет зуб, послуживший причиной возникновения заболевания. Затем лор-врач приступает к лечению с помощью антибиотиков, антисептиков и ферментов.

В отсутствии лечения гайморита он может приобрести хроническую форму и периодически возобновлять болезненные ощущения, отечность, заложенность носа и другие вышеперечисленные симптомы. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит может привести к еще более тяжелым осложнениям, которые потребуют оперативного вмешательства и более длительного лечения. Без своевременного и полноценного лечения синусита (гайморита) в хронической форме воспалительный процесс может распространиться на другие пазухи, надкостницу или кость верхней челюсти, а также на область глазницы. Чтобы предотвратить эти осложнения в лечении не ограничиваются удалением причинного зуба, поскольку воспаление распространяется на значительную поверхность гайморовой пазухи. Патологические изменения пазухи, спровоцированные синуситом, удаляют оперативным путем под общей анестезией.

Причины развития одонтогенных инфекций

Чаще заболевания распространяются и развиваются из-за невнимательного отношения пациентов к своему здоровью. Причинами служат:

• редкие визиты к дантисту. Даже если ничего не беспокоит, необходимо раз в полгода проходить профосмотры. Профгигиена ротовой полости в стоматологической клинике убирает налет, зубной камень, восстанавливает естественный оттенок эмали и препятствует возникновению кариеса и проблем с десной;
• неправильная гигиена и плохие привычки. Когда пациент уделяет недостаточно времени чистке зубов, не пользуется зубной нитью и занимается самолечением вместо визита к специалисту, состояние ротовой полости ухудшается. Курение и употребление алкоголя плохо влияют на десну: ткань истончается, воспаляется и начинает кровоточить;
• неудачные стоматологические операции. К серьезным проблемам приводят неправильно поставленная пломба, травматичное удаление зуба, не до конца вылеченный кариес или другое заболевание.

Причину поможет выявить стоматолог. Также специалист даст рекомендации, как избежать проблем в будущем.

Результаты

В 29 случаях (90,7%) результатом ОИ был гайморит, в 2 — небный абсцесс (6,2%) и абсцесс клыковой ямки (3,1%). Шейно-фасциальные пространства были задействованы следующим образом: подподбородочное пространство в 2 случаях (16.7%), подчелюстное в 7 случаях (58.3%), грудино-ключично-сосцевидная область в 2 случаях (16.7%), и окологлоточное с нисходящим распространением в средостение одном (8.3%).

Причины ОИ включали удаление зубов (7 случаев — 15,9% в целом), установку имплантатов (13 случаев — 29,6%), кариес (12 случаев — 27,3%), аномалии прорезывания (8 случаев — 18,2%), эндодонтические манипуляции (2 случая — 4,5%), а также синуслифтинг (2 случая -4,5%). Они также делятся на осложнения доимплантологического (2 случая — 4,5%) или имплантологического лечения (13 случаев — 29,6%), последствия «классических» стоматологических процедур (т. е. удаление зубов, эндодонтия), кариеса или аномалий прорезывания (29 случаев — 65,9%), согласно предложению классификации Фелисати [11].

Микробиологические посевы хирургических образцов были отрицательными в 5 случаях (11,4%) или демонстрировали неспецифический рост смешанной орофарингеальной флоры (ОФ) в 12 случаях (27,2%). Таким образом, антибиотикотерапия применялась у большинства пациентов. Три (6,8%) чисто микотических инфекции (Aspergillus spp) наблюдались как мицетомы верхнечелюстной пазухи.

Шейное хирургическое дренирование с удалением некротических тканей в сочетании с стоматологическими процедурами, направленными на устранение сопутствующих стоматологических патологий, применялось во всех случаях обнаружения орофарингеальной флоры (12 случаев). Рецидивирующая инфекция развилась в одном случае после хирургического вмешательства (т. е. парафарингеальный абсцесс как следствие длительного, нелеченного кариеса), с ретрофарингеальным и последующим нисходящим медиастинальным распространением. Пациенту потребовалась дополнительная торакотомия и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии.

И наоборот, при ОИ верхнего отдела (32 пациента) доступ создавался через функциональный эндоскопический трансназальный доступ в 11 случаях (34,4%) или с помощью комбинации ФЭХ и доступом по Колдуэлл-Люку (18 случаев — 56,2%). Три верхних ОИ (два абсцесса твердого неба и один абсцесс клыковой ямки — 9,4%) были устранены трансоральным хирургическим дренированием без ФЭХ.

Признаки инфекции и пациенты в зоне риска

Основные симптомы:

• постоянно держится высокая температура и болит голова. Это признаки интоксикации организма;
• замечаете гнойный очаг. Вокруг появляется покраснение, зона поражения опухает и болит.

Также начинаются проблемы в области шеи: болит горло, отекает язык, становится тяжело дышать и речь искажается. Часто с такими жалобами идут к хирургу общей практики. Врач помогает устранить последствия инфекции, но очаг все равно остается, а болезнь продолжает распространяться по сосудам и поражать ткани.

Самыми уязвимыми к одонтогенным инфекциям признают людей со слабым иммунитетом: больных онкологией, гепатитом, ВИЧ, сахарным диабетом. По возрастным группам в зоне наибольшего риска находятся дети и пациенты старше 60 лет. Ослабляет организм также химиотерапия и лекарства, подавляющие иммунитет.

Симптомы одонтогенного гайморита

Наиболее часто больные жалуются на:

• умеренные боли в щечной или подглазничной области (иногда болит вся половина лица);
• заложенность носа только с одной стороны, чувство тяжести;
• выделения гноя из соответствующей половины носа;
• болезненность при накусывании на некорректно пролеченный зуб;
• нарушение функции обоняния;
• плохое самочувствие – головная боль, температура, нарушение сна, озноб;
• При обострении заболевания возможно увеличение лимфоузлов с соответствующей стороны.

Как лечат одонтогенные инфекции?

Стоматолог начинает с санации ротовой полости, затем аккуратно вскрывает гнойник. Лечение зубных инфекций проводят разными методами в зависимости от степени сложности, расположения очага. Один из принципов – обеспечить приток воздуха, который убьет возбудителей.

Если гнойник находится слишком глубоко в тканях, процесс контролируют с помощью УЗИ. Пациентам обязательно вводят антибиотики. Далее их комбинируют с антимикробными препаратами. Также используют общеукрепляющую терапию.

Если вовремя не вылечить инфекцию, можно столкнуться с осложнениями:

• гнойными воспалениями,
• закупоркой вен,
• гайморитом,
• поражением лимфоузлов,
• сепсисом.

Чтобы избежать одонтогенных инфекций, регулярно посещайте стоматолога, не откладывайте лечение и тщательно следите за здоровьем полости рта.

Обсуждение

Полость рта — анатомическая область с высоким присутствием бактерий. Например, количество микроорганизмов в пародонтальном кармане может достигать 1,8 х 1011/г материала [12]. Поэтому все пероральные процедуры должны проводиться с минимизацией риска вторичных инфекций и возможного системного бактериального распространения.

ОИ часто встречаются в повседневной стоматологической практике, особенно у взрослых: одонтогенный патогенез выявляется в 10-30% случаев гайморита [2] и почти в 50% случаях цервикально-фасциальных инфекций [6]. Однако их распространенность остается в значительной степени недооцененной из-за неспецифической клинической картины по сравнению с их неодонтогенными аналогами и непредсказуемого течения [2, 6].

Как указывалось ранее, ОИ являются потенциально инвазивными осложнениями из-за близости оральной области к другим анатомическим пространствам головы и шеи, а именно к околоносовым пазухам (верхние ОИ) и глубоким шейно-фасциальным пространствам (нижние ОИ) [2-7]. В нашей выборке основными причинами ОИ были имплантация (13/44, 29,6%) и кариес (12/44, 27,3%), затем аномалии прорезывания (8/44, 18,2%), удаление зубов (7/44, 15,9%), эндодонтические процедуры (2/44, 4,5%) и синуслифтинг (2/44, 4,5%). Однако, стратифицируя патогенез по вовлеченным участкам, имплантация становится преобладающим при определении ОГ (11/32, 34,4%), а кариес — при вовлечении шейно-фасциальных пространств (7/12, 58,3%). Этот вывод согласуется с литературными данными [6, 13].

В последние годы применение имплантатов для реабилитации значительно возросло. Этот вид реабилитации очень полезен и успешен, также у пациентов с ослабленным иммунитетом [14], но имплантацию не всегда легко или безопасно выполнить, особенно неопытными хирургами [4]. Верхнее смещение имплантата (рис. 1 а, б), фактически, может перфорировать мембрану Шнейдера, приводя к реакции на инородное тело и изменяя синоназальный мукоцилиарный клиренс. Таким образом, стаз воспалительных компонентов внутри пазухи вызывает ОГ [14, 15]. Подобное состояние легко возникает при атрофическом альвеолярном отростке [13, 16] или при сопутствующей синоназальной патологии (т. е. снижения проходимости носовых ходов вследствие деформации перегородки, носовых раковин, решетчатой пластинки) (14). Более того, даже хорошо установленный имплантат у пациента с основными факторами риска (например, ранее существовавшая синоназальная патология, диабет, недостаточность питания, курение, терапия стероидами, остеопороз) может привести к ОИ [1], как и неудачные предимплантологические процедуры [4, 14, 17]. Действительно, синуслифтинг с помощью костного трансплантата может привести к тяжелым ОИ [4, 14, 17].

Рис. 1 а. Верхний имплантат смещается в полость верхнечелюстной пазухи.

Рис. 1 б. Верхний имплантат смещается в полость верхнечелюстной пазухи.

В то время как многие стоматологи знают о возможных осложнениях после установки имплантатов, кариес и аномалии прорезывания в значительной степени недооцениваются. Однако, это частые причины ОИ, что подтверждается результатами исследования. Когда кариес остается не леченным в течение длительного времени, бактериальная нагрузка высока и существуют основные располагающие условия (например, кариес, пародонтоз, диабет, иммуносупрессия), может происходить распространение инфекции из твердых тканей зубов в пульпу и ткани пародонта, что облегчает последующую диффузию через альвеолярную кость в шейные фасциальные пространства [6, 18]. То же самое относится и к аномалиям прорезывания [19] (рис. 1 в, г), которые могут способствовать ОГ, образованию кист и гранулематозной воспалительной реакции [20] или травматическим повреждениям, связанным с удалением пораженных зубов [16, 21]. Глубокие пространства шеи, в частности, являются потенциальными областями низкой резистентности, которые наполняются воспалительным экссудатом и гноем в случае инфекции, вызывая сужение дыхательных путей, нисходящее медиастинальное или системное распространение, эрозию крупных кровеносных сосудов и опасные для жизни тромбозы/кровоизлияния, со значительной смертностью до 40% случаев [6].

Рис. 1 в. Моляры в полости гайморовой пазухи (белые стрелки), яркий пример аномалий прорезывания на верхней челюсти.

Рис. 1 г. Моляры в полости гайморовой пазухи (белые стрелки), яркий пример аномалий прорезывания на верхней челюсти.

Удаление зуба также может стать причиной ОИ [11, 12, 22]. Если оно выполнено не правильно, эта процедура может привести к альвеолиту, смещению корня зуба в верхнечелюстную пазуху (рис. 2) [11, 12, 22]. Факторами риска являются наличие расходящихся корней, кариес и большие пломбы, так как эти условия могут способствовать перелому зуба [22].

Рис. 2 а. Эндоскопический зонд, приближающийся к ороантральному свищу образовавшемуся в результате неправильного удаления зуба.

Рис. 2 б. Гнойные выделения из свища в результате введения зонда.

Другой причиной ОИ (особенно ОГ) является эндодонтия, материалы или инструменты которой могут выходить из верхушки корневого канала, достигая гайморовой пазухи. Это часто приводит к грибковой колонизации пазухи, причем грибковая гранулема является наиболее распространенным клиническим проявлением [23-25]. В нашей серии мы наблюдали 3 мицетомы верхнечелюстной пазухи (рис. 3) в результате неудачных эндодонтических процедур (2/3) или установки имплантата (1/3).

Рис. 3 а. Мицетома верхнечелюстной пазухи, возникшая в результате неудачной эндодонтии.

Рис. 3 б. Удаление мицетомы с последующим дренированием пазухи.

Рис. 3 в. Характерная КТ при полной воспалительной облитерации синуса.

Рис. 3 г. Образец грибковой колонизации.

Рис. 4 а. Периапикальный периодонтит на нижней челюсти справа с сопутствующим абсцессом, распространяющимся из подчелюстного пространства в щечное.

Рис. 4 б. Периапикальный периодонтит на нижней челюсти справа с сопутствующим абсцессом, распространяющимся из подчелюстного пространства в щечное.

Этиологии наших ОИ согласуются с другими известными в литературе исследованиями [26, 27]: альфа-гемолитический стрептококк чаще всего обнаруживался в гнойном содержимом (9/44, 20.6%), далее следуют бета-гемолитический стрептококк (S. pyogenes и S. agalactiae; 6/44, 13.6%), грамотрицательные виды (K. pneumoniae, E. corrodens и Enterobacter spp; 6/44, 13.6%), золотистый стафилококк (4/44, 9.1%) и облигатные анаэробы (2/44, 4.5%). Патологические образцы не дали роста в 5 случаях (11,4%), неспецифическая смешанная орофарингеальная флора выделена в 12 случаях (27,2%); это обстоятельство не является необычным [26, 27], поскольку ОИ часто являются полимикробными [2]. Это делает выбор антибиотика особенно сложным и обуславливает необходимость комбинированной, внутривенной терапии антибиотиками широкого спектра.

Что касается ОИ шейно-фарингеальных пространств то в лечении почти всегда нужно отмечать несколько «тревожных сигналов»: быстрый прогрессирующий отек, ухудшение трисмуса, одышка/тахипноэ, дисфония, дисфагия, пирексия или ригидность шеи — все это недвусмысленные признаки сложного течения и должны быть оперативно устранены, чтобы избежать ухудшения и риска смерти [6, 7]. В нашей выборке был случай рецидива инфекции после успешного дренирования парафарингеального абсцесса с ретрофарингеальным и последующим нисходящим медиастинальным распространением. Потребовался комбинированный подход и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии с агрессивной внутривенной терапией. Своевременное выявление ухудшения клинического течения было необходимо для спасения больного. Высокий индекс подозрительности должен всегда поддерживаться при лечении ОИ шейно-фарингеальных пространств, даже после явно успешного дренирования: жизненные показатели, температура, полный анализ крови, пальпация шеи и ларингоскопия должны регулярно повторяться в послеоперационном периоде [6, 7].

Одонтогенный гайморит часто требует создания нескольких хирургических доступов (трансназальный эндоскопический подход в сочетании с трансоральным) [11]. В нашей выборке это обстоятельство имело место в половине случаев (16/32, 50,0%). Подход по Колдуэлл-Люку в настоящее время практически отменен из-за большей травматичности, и проводится при наличии больших инородных тел в полости гайморовой пазухи [28, 29]. На самом деле, мы использовали эту процедуру в немногих случаях [2/32, 6,2%].

В чем опасность заболевания

Без должного лечения в пазухе развивается хронический воспалительный процесс с патогенной микрофлорой, разрушающей слизистую пазухи и окружающие костные ткани. Поскольку верхнечелюстные синусы близко расположены к анатомически важным структурам, могут возникнуть тяжелейшие осложнения:

• Глазничные Верхняя стенка пазухи контактирует с нижней стенкой глазной орбиты. Инфекция распространяется в глазницу с образованием абсцесса, флегмоны. Как следствие, развивается неврит глазного нерва, ухудшение или полная потеря зрения.
• Внутричерепные Самые опасные осложнения, связанные с проникновением и воздействием инфекции на головной мозг. Развиваются менингит, энцефалит, абсцесс. При несвоевременном выявлении и лечении возможны необратимые последствия вплоть до летального исхода.

Очаги инфекции, спровоцированные наличием инородного тела, могут вызывать предраковое состояние.

Как избежать

Предупредить развитие одонтогенного гайморита можно только двумя способами:

1. Своевременно лечить зубы, не допускать инфицирования зубных каналов и распростространения воспаления за пределы верхушки корня зуба.
2. Обращаться в проверенные клиники с опытными врачами, возможностью провести тщательную диагностику и предусмотреть внештатную ситуацию.

В нашем Центре ни одна стоматологическая манипуляция, особенно на границе с верхнечелюстными синусами, не выполняется без тщательного рентгенологического обследования на компьютерном томографе.

Исследование проводится на
высокоточном аппарате Sirona с диагностическим программным комплексом Galileos
По результатам компьютерной томографии определяем расположение корней, размеры костной перегородки. Это дает возможность спланировать лечение так, чтобы избежать рисков.

Операции по удалению зубов и другие вмешательства в области гайморовых пазух в нашем Центре выполняют только челюстно-лицевые хирурги с ЛОР-подготовкой. Глубокие познания анатомии верхнечелюстной области позволяют избежать ошибок, которые может допустить обычный стоматолог. Но каждый случай индивидуален, и даже если что-то пойдет не так, наши врачи всегда готовы к любому повороту событий и исправлению ситуации.

Почему стоит доверить лечение ЛОР-отделению стоматологии

ЛОР-стоматология — это симбиоз двух медицинских направлений, мультидисциплинарный подход при лечении воспалений верхнечелюстных синусов одонтогенного происхождения. Только опытный челюстно-лицевой хирург с ЛОР-подготовкой может поставить точный диагноз и составить обоснованный план реабилитации.

Как правило, одонтогенные причины развития гайморита попросту игнорируются в ходе рутинного обследования у отоларинголога. Лечение в условиях городской поликлиники без качественной диагностики или при ее отсутствии вовсе превращается в многосерийный сериал с ежемесячными посещениями ЛОР-врача, затягивается на долгие годы, доставляя неудобства и ухудшая качество жизни.

Назначается унифицированная медикаментозная терапия или травматичные проколы пазухи, которые если и приносят облегчение, то на непродолжительное время. Воспаление из острой стадии переходит в хроническую с периодическими обострениями. Человек безрезультатно бегает от одного врача к другому, но без выявления и устранения причины одонтогенный гайморит вылечить невозможно!