Причины появления наростов под языком
Образования на тканях языка и слизистой полости рта появляются при сбое механизма роста клеток эпителия. Данный процесс провоцируют в основном кондиломатоз или так называемый вирус папилломы. Заболевание считается коварным из-за скрытой симптоматики на раннем этапе развития, что усложняет раннюю диагностику. К тому же оно заразное, вирус передаётся даже через поцелуи и общие предметы обихода, не говоря о более близких контактах партнёров (секс разных видов).
Заразиться кондиломатозом могут дети при рождении от инфицированной матери, поэтому при выявлении болезни у беременной женщины рекомендуют разрешать родовую деятельность с помощью кесарева сечения.
Симптомы
Распознать проблему в полости рта можно по следующим признакам:
- под языком образуются уплотнения, бугорки, маленькие усики или выросты, которые хорошо заметны при визуальном осмотре;
- форма образования нитевидная или эллиптическая;
- текстура мягкая и гладкая, шелушение не отмечается;
- цвет нароста может быть таким же, как слизистая, или иметь красноватый, белёсый оттенок;
- в диаметре образование составляет 2-20 мм.
Внешние проявления (+фото)
Наросты под языком у человека образуются в виде бородавок, папиллом, кондилом. Все разновидности являются признаками наличия ВПИ в организме. Их отличия заключаются в типе эпителия и внешнем проявлении. Папилломы бывают как выступающими над поверхностью слизистой, так и плоскими с грубоватой тканью. А кондиломы всегда возвышаются над поверхностью кожи либо слизистой с помощью достаточно высокой ножки.
Разновидности наростов под языком:
В зависимости от разновидности и причин образования кондиломы бывают разных цветов:
- красные;
- белые;
- светлые с желтым оттенком;
- розовые;
- серые;
- от светло до тёмно-коричневого.
Наросты в полости рта чаще всего локализуются в следующих зонах:
- на слизистой под языком;
- на уздечке;
- на десне под языком;
- на внутренней стороне языка;
- по ободку языка и др. участках слизистой.
Виды
Папиллома является один из видов патогенных образований. Риск заражения вирусом особенно возникает во время контакта с носителем или вследствие нарушения правил личной гигиены. Часто папилломы под языком у ребенка диагностируются в дошкольном возрасте, так как дети часто пробуют на вкус посторонние предметы или во время прогулки берут грязные руки в рот. Стоит также отметить, что существуют разные типы этих образований, возникающих на языке.
Современной медициной выделяются следующие виды папиллом:
- Остроконечная папиллома под языком. Основное место локализации таких образований – это подъязычная полость. Размер кондиломы может варьироваться от 0,5 до 2 сантиментов. Как правило, развитие образования проходит бессимптомно. При частом повреждении размер выроста может значительно увеличиваться и вызывать дискомфорт у человека.
- Плоскоклеточные бородавки. Возникают на поверхности и боковых краях языка. Размер таких наростов не может превышать двух сантиметров. Появление таких образований вызывает у человека дискомфорт и болезненные ощущения.
- Нитеобразные папилломы. Образуются на поверхности языка, размер нароста может достигать одного сантиметра. Цвет папилломы имеет светлый окрас.
Диагностика
Осмотр отоларинголога
При обнаружении характерных наростов в полости рта следует обратиться к одному из рекомендуемых узкопрофильных специалистов (в зависимости от локализации очаговой зоны):
- стоматологу;
- отоларингологу;
- дерматовенерологу.
Не лишним будет визит и к онкологу для исключения вероятности развития опухоли злокачественного происхождения.
Диагностика кондиломатоза и других заболеваний, связанных с образованием наростов под языком, состоит из следующих этапов:
- визуального осмотра врачом;
- проведения анамнеза;
- лабораторных исследований;
- гистологии.
Виды отростков
Чаще всего в полости рта образуются плоские или остроконечные бородавки:
- Плоские образования имеют небольшой выступ над слизистой и тканями, их форма преимущественно округлая. Кондилома отличается по цвету от общего фона более ярким оттенком, поэтому выявить её достаточно просто. На ощупь она достаточно плотная, локализуется на нижней части языка и слизистой рта.
Плоский нарост
- Остроконечные папилломы образуются поодиночке в виде узелков или целой семьёй, что делает их схожими с цветной капустой. На ощупь они в меру мягкие и упругие.
Остроконечный нарост
Другой разновидностью наростов являются широкие кондиломы, которые локализуются не только на языке, но и на других участках слизистой рта. Причина их появления – сифилис.
Стадии рака языка
Выделяют несколько стадий заболевания, каждая из которых имеет свои отличительные признаки.
Начальная стадия рака языка (первая)
Фото: так выглядит начальная стадия рака языка
Характеризуется малосимптомным течением – практически ничем не беспокоит пациентов. Проявляется белесыми пятнами на слизистой, так называемыми папиллярными выростами. Часто их принимают за налет, который располагается на боковой поверхности мышечного органа.
При осмотре врачи часто принимают эти образования за проявления других заболеваний: глоссита или стоматита. Болевые ощущения на этой стадии отсутствуют.
Стадия клинических проявлений (вторая)
По мере прогрессирования заболевания «налет» постепенно превращается в уплотнение на языке, которое при отсутствии лечения трансформируется в опухоль на языке. На этой стадии появляется болевой синдром, боль имеет разлитой или локальный характер, очень часто иррадиирует в близлежащие органы (в шею, висок, уши).
Пациенты на этой стадии часто жалуются на появление неприятного запаха изо рта, который обусловлен инфицированием и нагноением опухоли. К клинической картине присоединяется затруднение глотания, расстройство артикуляции, отек и онемение части языка. Возможно метастазирование в окружающие ткани и близкорасположенные лимфатические узлы – поднижнечелюстные, шейные.
Запущенная степень (третья)
Довести заболевание до этой стадии можно, если полностью игнорировать симптомы начальной и второй стадии рака языка. Проявляется она агрессивным инвазивным (проникающим в толщу органа и окружающие ткани) ростом, сопровождается распадом тканей.
Терминальная стадия (четвертая)
В этой фазе возникают отдаленные метастазы – в кости, печени, легких. Лечение запущенного рака языка малоуспешно и прогноз имеет весьма сомнительный. Пациенты, запустившие болезнь до терминальной стадии, редко живут больше года.
Лечение применяется только паллиативное – борьба с болью и раковой интоксикацией.
Медикаментозное лечение
Обязательным пунктом лечения является санация полости рта.
Для устранения наростов под языком при кондиломатозе применяется комплексное лечение, куда входит:
- приём противовирусных средств;
- использование антисептических растворов и мазей для местной обработки зоны поражения;
- проведение полной санации ротовой полости у стоматолога (лечение кариеса, воспаления дентина и др. проблем);
- употребление витаминного комплекса для укрепления защитных функций организма;
- приём иммуномодулирующих препаратов;
- удаление наростов при помощи хирургического вмешательства, лазерного луча или радиоволн.
В период проведения терапии важно пересмотреть привычный образ жизни и внести в него корректировки, избавившись от вредных привычек и случайных связей. Чтобы ускорить процесс выздоровления, нужно не раздражать слизистую горячими или слишком холодными напитками и блюдами. Гигиенические процедуры стоит проводить регулярно, не менее 2-х раз в день с применением качественных чистящих средств.
Из противовирусных препаратов пользуются популярностью:
- Ацикловир (таблетки);
- Панавир (раствор для внутривенных инъекций);
- Изопринозин (таблетки);
- Аллокин-Альфа;
- Алпизарин (таблетки).
Эффективными иммуномодуляторами считаются: Деринат, Ликопид, Иммуномакс, Полиоксидоний.
Для местного воздействия на очаг применяются следующие средства:
- Подофиллин;
- Криофарма;
- Ляписный карандаш;
- Солкодерм;
- Веррукацид и др.
При использовании местных препаратов нужно внимательно ознакомиться с инструкцией, чтобы в процессе обработки папилломы не обжечь здоровые ткани слизистой.
Диагностика и лечение
Чтобы диагностировать глоссит у взрослых, сегодня успешно применяют следующие основные методы.
- Осмотр
Опытный стоматолог в 95% случаев способен поставить диагноз «глоссит», опираясь только на визуальные данные. - RPR-тест
Специальный анализ, определяющий антитела к кардиолипиновому антигену. - Соскоб
Его берут с поверхности языка, чтобы исключить сифилис, чьи симптомы бывают схожи с глосситом. - ПЦР
Самый современный и точный диагностический метод для выявления большого ряда инфекционных возбудителей.
Лечение глоссита зависит от формы заболевания и анализа сопутствующих болезней, но в любом случае оно должно носить комплексный характер:
- усиленная гигиена ротовой полости;
- общеукрепляющая терапия, направленная на повышение иммунитета;
- местное лечение антисептиками;
- строгая диета;
- лекарственные препараты направленного действия (например, при кандидозном глоссите — противогрибковые средства).
Более подробно о том, как лечить глоссит языка можно узнать в статье.
Методы удаления
Существует несколько способов удаления отростков под языком. В каждом отдельном случае специалист подбирает оптимальный вариант с учётом локализации образования и обширности зоны поражения. Какой бы метод ни был использован, он дополняется противовирусной терапией для исключения рецидивов. Только комплексный подход, включающий приём медикаментов, поможет избавиться от возникшей проблемы в полости рта.
Лечение наростов под языком | |
Название метода | Описание процесса |
Хирургическое удаление | Эффективный способ удаления нароста путём отсечения из мягких тканей с помощью хирургических инструментов: скальпеля, ножниц, электроножа, конхота. На рану впоследствии накладываются швы. |
Криодеструкция | Наросты удаляются с помощью жидкого азота. С поставленной задачей метод справляется, но данный вид воздействия может спровоцировать малигнизацию образования, то есть дать обратный эффект. |
Удаление лазером | Суть метода заключается в срезании нароста лазерным лучом. Преимущества способа: быстрое и эффективное устранение образований, отсутствие боли у пациента и кровотечения, что предотвращает инфицирование. Вероятность рецидива очень низкая, после процедуры стимулируется процесс регенерации клеток. |
Радиоволновая терапия | Способ малотравматичный и безболезненный, для проведения процедуры не требуется применение даже местного анестетика. Удаление наростов происходит под воздействием радиоволн высокой частотности. Их специалист направляет на основание нароста и срезает поражённую ткань. Период реабилитации длится 7-10 дней. |
Электрокоагуляция | Данный способ качественно и быстро удаляет наросты с ножкой на языке. Суть метода заключается в накидывании петли из специального волокна на образование и подаче на материал тока высоких частот. Раскалённое волокно срезает нарост, одновременно спаивая микрососуды, что предотвращает кровотечение и инфицирование раны. Электрокоагуляция предупреждает дальнейшее развитие вируса. На месте удалённого нароста образуется корочка, которое через какое-то время сходит сама. |
Гальванокаустика | Место локализации небольшого нароста прижигается платиновой проволокой, раскалённой под воздействием тока. Метод быстрый, исключающий кровотечение и инфицирование раны. |
Методы лечения папиллом под языком
Если наросты возникают на кожных покровах, то диагностикой обычно занимается дерматолог, если они локализуются во влагалище — гинеколог, в анусе — проктолог. В случае, когда новообразования стали появляться в ротовой полости, следует обращаться к отоларингологу или стоматологу. Именно эти специалисты осуществят первичный осмотр и назначат необходимые диагностические процедуры, а затем и комплексную терапию. Иногда не лишней бывает консультация онколога. Разберемся более подробно, какое именно лечение папилломы под языком может назначить лечащий врач.
Лечение папиллом во рту медицинскими препаратами
На фото медицинские препараты от папиллом во рту
На данный момент нет единой схемы лечения ВПЧ, именно поэтому каждый врач руководствуется общими рекомендациями и собственным опытом при выборе тех или иных лечебных мер.
Иногда в качестве первой меры назначается инструментальное удаление папиллом под языком, а затем прописываются необходимые медикаменты, чтобы снизить активность вируса и предотвратить повторное появление новообразований в полости рта. В других случаях первостепенной задачей выступает медикаментозное снижение вирусной нагрузки, подавление роста наростов с возможной деструкцией, а через 2-3 недели — и удаление при необходимости. В любом случае оба метода — медикаментозный и инструментальный — идут нога в ногу друг с другом.
В списке препаратов, которые назначают для терапии ВПЧ и борьбы с доброкачественными папилломами под языком, присутствуют противовирусные, иммуностимулирующие, витаминизирующие лекарственные средства, а именно:
- Арбидол. Входит в группу противовирусных препаратов. Считается способным подавлять способность ВПЧ к размножению. Усиливает иммунитет. Имеет небольшой список противопоказаний, применим с 2-летнего возраста. Цена в аптеках России — от 150 рублей, в украинских — от 85 гривен.
- Аллокин-альфа. Активизирует функциональность клеток-киллеров, чем и способствует снижению вирусной нагрузки и частичной или полной деструкции папилломы во рту под языком. Запускает процесс синтеза естественного интерферона в организме носителя. Отличается безопасностью применения, но не рекомендован к назначению пациентам до 12-летнего возраста. Цена — 3700 рублей или 1900 гривен.
- Витрум. Витаминно-минеральный комплекс. Устраняет нехватку полезных веществ. Повышает сопротивляемость различным инфекциям. Нормализует метаболизм. Цена — 400 рублей или 190 гривен.
- Виферон. Содержит интерферон в разной дозировке. Снижает способность вируса к размножению. Подавляет рост новообразований в полости рта и на других участках тела за счет усиления цитотоксической активности лимфоцитов. Обеспечивает противовоспалительный эффект, способствует ускорению регенерации здоровых клеток и заживлению послеоперационных рубцов. Практически не имеет противопоказаний, назначается с первых дней жизни. Форма выпуска — мазь, свечи. Стоимость — от 290 рублей или 160 гривен.
- Генферон. В лекарственной формуле, кроме интерферона, присутствует таурин и анестезин, благодаря этому препарат оказывает комплексное действие. Стимулирует синтез иммуноглобулина А, борется с вирусом, восстанавливает способности клеток к регенерации, чем способствует быстрой деструкции папиллом под языком и восстановлению здоровых тканей. Препарат также обезболивает. Форма выпуска — свечи. Цена — 600 рублей или 320 гривен.
- Дуовит. Витаминный комплекс, восполняет дефицит полезных веществ. Стимулирует повышение защитных сил организма. Цена — от 200 рублей (от 130 гривен).
- Изопринозин. Участвует в стимуляции естественной выработки антител. Блокирует способность вирусной ДНК встраиваться в здоровые клетки. Стимулирует деструкцию папиллом под языком. Для достижения большей эффективности лечения следует применять в комплексе с другими противовирусными медикаментами. Цена — 650 рублей или 320 гривен.
- Иммуномакс. Повышает природную сопротивляемость организма болезнетворным микробам. Блокирует разрастание новообразований. Применим с 12 лет. Цена в России — от 1000 рублей, а в Украине — от 600 гривен.
- Ликопид. Участвует в стимуляции выработки интерлейкинов, провоцирует деструкцию эпителиальных наростов в полости рта и на теле человека. Цена в России составляет 320 рублей, в Украине — 190 гривен.
- Лимфомиазот. Призван укреплять иммунитет. Практически не имеет ограничений в применении. Напрямую не оказывает воздействия на папилломы под языком и в других местах. Стоимость — 600 рублей (330 гривен).
- Мульти-табс. В составе присутствует комплекс витаминов и минералов. Дозировка разработана с учетом суточной потребности в том или ином полезном веществе. Восстанавливает баланс полезных соединений, чем улучшает здоровье и иммунитет. Цена в России — 380 рублей, в Украине — 200 гривен.
Прижигающие средства для наружного применения — Ферезол, Солкодерм, Оксолиновая мазь, Малавит и др. — чаще всего не назначаются для лечения папилломы под языком, т.к. велик риск химического ожога.
Чтобы снизить риск присоединения инфекции, снять воспаление, следует тщательно следить за здоровьем зубов и десен и проводить санацию ротовой полости. Для этого можно использовать Холисал. Это противовоспалительное, противомикробное и анестезирующее средство. Цена в российских аптеках — 450 рублей, в украинских — 120 гривен.
Народные средства лечения папилломы под языком
Немалое количество людей максимально оттягивает поход к врачу и пытается лечиться самостоятельно, используя средства народной медицины. При появлении первых признаков заболевания многие задаются вопросом, чем лечить папилломы под языком в домашних условиях. Вариантов существует немало. Расскажем подробнее о самых востребованных средствах.
Народные средства лечения новообразований под языком, вызванных вирусом ВПЧ:
- Картофельный сок. Несколько корнеплодов натирают на терке, выдавливают из массы сок, который используется для полоскания. Локализация папилломы во рту под языком позволяет задержать жидкость на более длительное время, что позволит средству эффективнее сработать.
- Клюквенный сок. Очень богат витаминами и антиоксидантами. Отлично стимулирует работу иммунной системы и помогает бороться с вирусом, пусть и незначительно снижая риск появления новых новообразований в полости рта.
- Молочко одуванчика. Это средство доступно только в теплое время когда, когда можно сорвать стебель свежего растения. На месте среза выступает белесая кашица, которую нужно наносить на папилломы на губах и под языком
- Растительный настой. В него входят кора дуба, шалфей и цветки календулы. Взятые в равных пропорциях ингредиенты прогреваются на водяной бане, настаиваются, а затем используются для полоскания. Средство отлично санирует полость рта и помогает избавиться от новообразований.
- Касторовое масло. Оказывает местное противовирусное воздействие, стимулирует регенерационные процессы в клетках эпителия. Метод применения — втирание в пораженный участок под языком или прикладывание мини-компресса с ватным диском.
- Грецкий орех. Для процедуры отбирают зеленые орехи, измельчают их сердцевину и заливают небольшим количеством керосина. Время настаивания — 3 недели. Далее массу процеживают, полученной жидкостью обрабатывают папилломы во рту под языком.
- Настой целебных трав. Повышает иммунитет, улучшает самочувствие, восполняет дефицит полезных веществ. Ингредиенты для настоя — крапива, мелисса, подорожник, корень одуванчика и хвощ — берут в равных пропорциях, измельчают, заливают водой и проваривают на слабом огне всего 10-15 минут. Затем 3 часа настаивают, процеживают. Жидкость употребляют ежедневно по 3 раза в объеме 40-60 мл.
Для повышения иммунной защиты полезными являются настойки женьшеня, аралии маньчжурской, лимонника.
От наростов на кожных покровах часто используют йод, чеснок, хозяйственное мыло, перекись водорода, уксус. Они отлично выжигают образования, однако использовать эти средства для лечения папиллом под языком не рекомендуется из-за агрессивного химического воздействия, которое с легкостью может спровоцировать появление ожогов.
Практика показывает, что все народные средства характеризуются слабой эффективностью в борьбе с ВПЧ и папилломами. Длительность воздействия для полного удаления наростов составляет не меньше 2 недель при многократном ежедневном проведении манипуляций. Примечательно, что многие люди, отдавая предпочтение народной медицине, упускают момент, когда можно было провести лечение и предотвратить негативные последствия в виде увеличения очагов поражения и инфицирования новых областей.
Что делать в домашних условиях, если появился нарост – народные методы
Помимо традиционного лечения наростов под языком многие пациенты используют народные рецепты. Полностью нетрадиционным методом заменить лечение нельзя, однако ничто не мешает его попробовать.
Популярные народные рецепты от наростов под языком:
- ежедневное натирание образований соком чеснока или прикладывание долек пряности;
- смазывание только что появившихся наростов яичным белком;
- обработка зон поражения касторовым маслом (с помощью ватных палочек);
- производить два раза в день полоскания полости рта отварами лечебных трав (лекарственной ромашки, череды, шалфея, эхинацеи и др.);
- употребление внутрь отвара шиповника, свежеотжатого картофельного или морковного сока.
Любые инфекции и вирусы, развивающиеся в организме, сигнализируют о снижении иммунитета, поэтому в период лечения следует позаботиться о приёме свежих овощей и фруктов. В этих целях подойдёт также хороший витаминный комплекс.
Прежде чем использовать нетрадиционный подход, нужно проконсультироваться с врачом для исключения противопоказаний.
Народное лечение
Провести лечение папилломы под языком можно с помощью народных средств. К ним относятся:
- Касторовое масло. В его состав входят противовирусные вещества, которые регенерируют клетки. Такой метод подойдет для втирания под язык. Делайте эту процедуру постоянно.
- Куриное яйцо. Избавиться от папилломы вы можете при использовании белка. Вам необходимо обработать все участки слизистой. Это важно.
- Чистотел. Сок чистотела помогает избавиться от многих заболеваний. При использовании чистотела будьте осторожны. Старайтесь, чтобы он не попадал на кожу.
- Настой из целебных трав. Для укрепления иммунитета попробуйте разные травы. Это – крапива, подорожник и одуванчик. Все компоненты измельчите. Затем хорошо смешайте. Полученную массу залейте водой и проварите на небольшом огне. Если она хорошо настоялась, тогда можете употреблять.
- Чеснок. В категории среди народных средств главное место занимает чеснок. Плюс заключается в том, что он помогает справиться с наростами. Его можете использовать в качестве мази и для удаления папиллом.
- Одуванчик. Избавиться от разных патологий вы можете с помощью одуванчика. Из него попробуйте приготовить настой. В стеклянную емкость положите листья одуванчика. Затем налейте тройной одеколон. Такое средство пригодится для смазывания папилломы.
Профилактические меры
Используйте ополаскиватель после еды.
Предупредить развитие болезни всегда проще, нежели бороться с вредными микроорганизмами и результатами их жизнедеятельности. Для профилактики образования наростов в полости рта рекомендуется проводить следующие мероприятия:
- не менее 2-х раз в день выполнять гигиеническую чистку рта;
- после приёма пищи пользоваться ополаскивателем;
- рацион питания разработать так, чтобы в нём были преимущественно свежие овощи и фрукты (для укрепления иммунитета);
- регулярно посещать стоматолога для профилактического осмотра;
- не брать в пользование чужие предметы обихода (посуду, полотенце, косметические средства);
- проходить ежегодно осмотр у онколога;
- вести активный образ жизни (при малоподвижной работе включить в режим дня утреннюю зарядку и двухразовые тренировки на тренажёрах).
Прививки от ВПЧ
Вакцина от ВПЧ
Защититься от образования наростов в полости рта можно с помощью прививки от вируса папилломы. Вокруг данной вакцины ходит много разных слухов, но никакой почвы они не имеют по части эффективности.
Средство содержит вещества органического происхождения, которые способствуют выработке в организме клеток, противостоящих развитию кондиломатоза.
Для вакцинации используются эффективные средства:
- Церварикс;
- Гардасил.
Данные вакцины не применяются в лечебном процессе, они предназначены исключительно для профилактических целей. Проводить процедуру нужно до начала половой жизни, максимальный возраст пациента составляет 26 лет. При использовании средства в более зрелом возрасте эффективность существенно снижается.
Одна вакцина обеспечивает защиту организма от вируса папилломы на 8 лет.
Особенности лечения ребенка
Стратегия лечения наростов под языком у детей включает два основных этапа: улучшение состояния иммунитета и устранение образований во рту. С подбором средств для местного воздействия на папилломы испытываются сложности ввиду постоянного контакта препарата со слюной.
Поэтому первой рекомендацией для детей является смена привычной зубной пасты на профессиональное средство, обладающее бактерицидным эффектом.
При выборе противовирусных лекарств в приоритет ставят не эффективность, а безопасность. Идеальным вариантом считается препарат, в состав которого входит комбинация аскорбиновой и рутиновой кислот (к примеру, Аскорутин). Из рекомендуемых иммуномодуляторов выделяются: Амиксин, Виферон.
При определении наиболее подходящего метода удаления папиллом принимают во внимание точность и скорость выполнения процедуры, а также низкий уровень рисков.
Лазерное удаление
Лазерное удаление папиллом под языком считается самым эффективным и безопасным методом удаления образовании на теле человека. Лазерное удаление рекомендуется при запущенной стадии вируса, когда уже организм не в силах самостоятельно избавиться от него. Проведение процедуры назначается лечащим врачом и в большинстве случаев проходит безболезненно, без кровоточивости и боли.
Лазерное удаление назначается после длительного и безуспешного лечения медикаментами. Иногда после большой папилломы могут остаться неглубокие рубцы, которые со временем станут незаметными. Количество процедур зависит от стадии вируса, обычно сеанс длится 4-5 сессий. Лучи способствуют не только избавлению от папиллом, но и скорейшему восстановлению стенки рта. Лазерные лучи прижигают ткани папиллом. В редких случаях процедура проходит под местным наркозом.
Проходить данную процедуру не могут:
- беременные женщины – лучи могут негативно отразиться на здоровье плода;
- пациенты с хроническими болезнями;
- пациенты с сильно ослабленным иммунитетом – лазерная терапия может ухудшить состояние иммунитета, делая организм уязвимым ко внешнему миру и другим заболеваниям.