Воспаление неба около зуба: причины и лечение

Рак неба — лечение, симптомы
Заболевание считается довольно редким, однако может встречаться у людей разновозрастных, хотя основная группа риска – мужчины 40+. Женщины болеют реже мужчин.

Рак неба часто не признается первичной патологией. Есть мнение, что он становится следствием метастазирования опухолей, которые возникают в области головы и шеи.

Если учитывать расположение новообразования, то выделяются два их вида:

• Рак твердого неба – при нем процесс развития опухоли затрагивает костные структуры;
• Рак мягкого неба – поражает мышечный и слизистый отделы свода.

Нередко, если брать во внимание источник роста опухоли, дается иная классификация заболевания:

• Цилиндрома. Источник патогенных клеток – железистая ткань. Данная форма новообразования интенсивно растет и быстро дает метастазы.
• Аденокарцинома. Опухоль эпителиального происхождения, встречается при онкологии любых отделов неба.
• Плоскоклеточный рак. Встречается чаще других, источник раковых клеток – слизистые ткани.

Также для определения степени заражения, состояния лимфоузлов, наличия/отсутствия метастазов используют международную классификацию TNM.

Классификация онкологической патологии нёба

В половине всех случаев злокачественная опухоль твердого неба — это плоскоклеточный рак. На долю несквамозных клеток, включая рак малых слюнных желез, саркому и меланому, приходится другая половина новообразований твердого неба.
В 80% случаев опухоль мягкого неба — это плоскоклеточный рак. Остальные 20% приходятся на долю доброкачественных новообразований.

Гистологическое распределение злокачественных новообразований твердого неба выглядит следующим образом:

• плоскоклеточный рак — 53%;
• аденоидная кистозная карцинома — 15%;
• мукоэпидермоидная карцинома — 10%;
• аденокарцинома — 4%;
• анапластическая карцинома — 4%;
• другое — 14%.

Гистологические типы и частота новообразований малых слюнных желез неба следующие:

• Доброкачественные — 26%
• Злокачественные — 74% в целом Аденоидная кистозная карцинома — 30%
• Мукоэпидермоидная карцинома — 16%
• Аденокарцинома — 18%
• Злокачественная смешанная опухоль — 8%
• Другое — 2%

Причины возникновения рака неба

Причины возникновения этого заболевания не установлены, однако известно, что определенные факторы могут повышать риск развития злокачественных опухолей неба.

Курение и жевание табака

Активное курение, особенно сигарет без фильтра и сигар как минимум вдвое повышает риск развития злокачественных неоплазий полости рта. Также их развитию способствует употребление жевательных табачных смесей — бетель, гутка, снюс и др.

Алкоголь

Крепкий алкоголь — признанный фактор риска рака неба. В основном это связывается с прямым повреждающим действием этилового спирта на слизистую оболочку полости рта.

Вирус папилломы человека

Инфекция ВПЧ в ходе исследований последних лет была достоверно связана с повышенным риском развития плоскоклеточного рака полости рта.

Хронические воспалительные заболевания полости рта

Вялотекущие воспалительные процессы, такие как хронический гингивит или периостит повышают вероятность образования опухолей неба.

Предраковые заболевания

При наличии таких патологий слизистой оболочки как лейкоплакия или эритроплакия вероятность развития рака становится кране высокой — до 90%.

Причины и факторы

Причиной заболевания может стать любое повреждение слизистой ротовой полости.

Это может произойти в случаях воздействия:

• Никотина;
• Алкоголя;
• Наркотических средств.

Повреждение и воспаление здоровых клеток вследствие длительного контакта с канцерогенными веществами является путем к появлению и развитию рака неба.

Кроме того, факторами, способствующими преобразованию здоровых клеток в раковые, могут стать:

• Наследственная предрасположенность;
• Употребление чрезмерно горячей пищи;
• Употребление кислой и острой еды;
• Недостаток витамина А в организме;
• Травмы механического характера.

Конечно же, не должны ускользать от внимания предраковые заболевания, прежде всего – лейкоплакия и папилломатоз.

Симптомы заболевания

Плоскоклеточный рак проявляется как язвенные поверхностные поражения. При этом часто признаки рака неба на начальных стадиях отсутствуют. Первые проявления обнаруживают себя, как правило, уже на продвинутых стадиях болезни.

Рак неба — симптомы и первые признаки:

• кровотечения;
• затруднение глотания;
• нарушения речи;
• неприятный запах изо рта;
• раны во рту, которые длительно не заживают;
• расшатывание зубов верхней челюсти;
• боль при глотании;
• потеря веса;
• боль в ушах;
• отечность шеи;
• белые пятна во рту, которые длительно не исчезают.

Опухоль на небе, кровотечение, неприятный запах или шатающиеся зубы могут быть симптомами у пациентов с раком твердого неба. У пациентов с раком мягкого неба на поздней стадии могут присутствовать трудности глотания, измененная речь, тризм или отек шеи.

Поскольку область легко визуализируется, опухоли часто обнаруживаются на ранних стадиях случайно пациентом или врачом.

Диагностика болезней, сопровождающихся образованием шишек во рту

Появились опухоли во рту, и стоит вопрос, к какому врачу обращаться? Такой симптом является предпосылкой для посещения стоматолога. Для проведения диагностики заболевания сначала врач проведет визуальный осмотр и пальпацию, соберет анамнез. Из образовавшейся шишки берут пункцию и проводят бактериологическое исследование, которое позволяет определить причину ее возникновения.

На основе полученных результатов доктор определяет необходимость применения других методов диагностики:

• общие анализы;
• рентген;
• УЗИ;
• биопсия.

Если причина образования шишки на верхнем небе выходит за рамки компетенций стоматолога, пациенту назначаются консультации других специалистов (педиатра, терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога, гепатолога). Только после постановки диагноза врач определит, как лечить болезнь.

Стадии развития рака неба

Стадии злокачественных новообразований неба определяются на основе международной системы TNM. С ее помощью описываются характеристики опухоли по трем главным критериям.

Стадия первичной опухоли (Т)

• TX — первичная опухоль не поддается оценке
• T0 — нет признаков первичной опухоли (Т — карцинома in situ.)
• T1 — опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении
• T2 — опухоль размером более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении
• T3 — опухоль больше 4 см в наибольшем измерении
• T4 — опухоль проникает в соседние структуры (например, через кортикальную кость, мягкие ткани шеи, в пазухи верхней челюсти)

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)

• NX — регионарные лимфатические узлы не поддаются оценке
• N0 — Отсутствие регионарного метастаза в лимфатическом узле
• N1 — Метастаз в одном ипсилатеральном лимфатическом узле, 3 см или меньше в наибольшем измерении
• N2 — метастаз в одном ипсилатеральном лимфатическом узле, больше 3 см, но не больше 6 см в наибольшем измерении; в нескольких ипсилатеральных лимфатических узлах, не более 6 см в наибольшем измерении; или в двусторонних или контралатеральных лимфатических узлах, не более 6 см в наибольшем измерении
• N3 — Метастаз в лимфатическом узле больше 6 см в наибольшем измерении

Отдаленное метастазирование (М)

• MX — Наличие отдаленных метастазов не может быть оценено
• M0 — нет отдаленных метастазов
• М1 — отдаленные метастазы

На основе характеристики TNM определяется так называемая клиническая стадия.

Стадия	Характеристики
0	Tis N0 M0
I	T1 N0 M0
II	T2 N0 M0
III	T3 N0 M0
	(Т1, Т2, Т3) N1 M0
IVA	T4a (N0 или N1) M0
	(Т1, Т2, Т3 или Т4а) N2 M0
IVB	Любой Т N3 M0
	T4b Любой N M0
IVC	Любой Т Любой N M1

Опухоли слизистой оболочки полости рта

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ www.OncoClinic.com

Предопухолевые заболевания

Развитию рака слизистой оболочки полости рта в 20-50% случаев предшествуют различные предопухолевые заболевания. Чаще всего предрак развивается на слизистой оболочке языка (50-70%) и щеки (11-20%). К процессам с высокой частотой озлокачествления (облигатный предрак) относят болезнь Боуэна. Факультативные предраки представлены веррукозной лейкоплакией, папилломатозом, кератоакантомой, эрозивно-язвенной и гиперкератотической формами красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевым стоматитом.

Болезнь Боуэна возникает чаще у мужчин в возрасте 40-70 лет, в основном в области мягкого неба, язычка, на языке. Клинически характеризуется, как правило, появлением единичного очага поражения в виде ограниченного, медленно увеличивающегося пятнисто-узелкового поражения застойно-красного цвета размером более 1 см в диаметре. Поверхность его может быть эрозирована и покрыта мелкими сосочковыми разрастаниями. Диагноз заболевания должен быть подтвержден морфологически.

Веррукозная лейкоплакия отличается от плоской формы лейкоплакии большей степенью ороговения. Пораженнный участок слизистой оболочки выступает над окружающими тканями, окраска его серовато-белая, отмечается небольшое уплотнение при пальпации. Веррукозная лейкоплакия имеет бляшечную и бородавчатую клинические разновидности. Наибольшей вероятностью малигнизации обладает бородавчатая разновидность. При этой форме на фоне плоской лейкоплакии возникают плотновато-бугристые бородавчатые разрастания, которые образуются преимущественно на слизистой оболочке щеки, ближе к углам рта.

Папилломатоз характеризуется появлением на слизистой оболочке сосочковых разрастаний. При усиленном развитии лейкокератоза поверхность папилломатозных разрастаний приобретает белесоватую окраску. В очаге поражения слизистой оболочки часто развивается воспаление. Возможно поверхностное изъязвление образования.

Лечение локализованных форм предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта хирургическое — иссечение, крио-и лазеродеструкция, электроиссечение. Лечение хронических язв на слизистой оболочке полости рта включает устранение травмирующих факторов и консервативную терапию. При отсутствии положительного эффекта в течение 2-3 нед проводят цитологическое исследование отпечатков или эксцизионную биопсию.

Рак слизистой оболочки полости рта

В группу опухолей слизистой оболочки полости рта включаются злокачественные новообразования слизистой оболочки языка (исключая корень языка), дна полости рта, щек, твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка нижней и верхней челюсти.

В структуре заболеваемости рак слизистой оболочки полости рта составляет 1,5% общего числа злокачественных новообразований. Наиболее высокие показатели отмечаются в южной и юго-восточной Азии, во Франции и некоторых странах Южной Америки. Заболеваемость злокачественными новообразованиями полости рта в России (1997) составляет 2,7 на 100000 населения. У мужчин рак слизистой оболочки полости рта развивается в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Большинство больных — лица 5-7-го десятилетия жизни. Основным фактором, способствующим возникновению рака слизистой оболочки полости рта, является курение, при котором риск развития заболевания увеличивается в 2,5 раза. При сочетании курения и употребления крепких спиртных напитков риск увеличивается в 15 раз. Аналогичный канцерогенный эффект оказывает употребление «наса» и жевание листьев бетеля. Определенную роль играют профессиональные вредности (длительный контакт с сажей), недостаток витаминов группы В и А. Другими важными этиологическими факторами являются хронические травмы и воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта.

Наиболее часто злокачественными опухолями поражается язык (50-60%) и слизистая оболочка дна полости рта (20-35%). Рак слизистой оболочки щеки наблюдается у 8-10% больных. Крайне редко опухоли развиваются на слизистой оболочке твердого неба (1,3%). Абсолютное большинство злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным раком. Особенностью его течения является склонность к лимфогенному метастазированию в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи (40-75%).

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки

I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия:

1.Интраэпителиальная карцинома (carcinoma in situ). 2.Плоскоклеточный рак. 3.Разновидности плоскоклеточного рака (веррукозная карцинома, веретеноклеточная карцинома, лимфоэпителиома). II. Опухоли, исходящие из мягких тканей:

1.Фибросаркома. 2.Липосаркома. 3.Лейомиосаркома. 4.Рабдомиосаркома. 5.Хондросаркома. 6.Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома). 7.Злокачественная гемангиоперицитома. 8.Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфосаркома). 9.Злокачественная шваннома. III. Опухоли, исходящие из меланогенной системы:

1.Злокачественная меланома. IV. Опухоли спорного или неясного генеза:

1.Злокачественная зернисто-клеточная опухоль. 2.Альвеолярная мягкотканная саркома. 3.Саркома Капоши. Международная классификация по системе TNM

Т — первичная опухоль: Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, Т0 — первичная опухоль не определяется, Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ), T1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры — кость, глубокие (наружные) мышцы языка, гайморову пазуху, кожу.

Примечания:

1.К глубоким мышцам языка относятся подъязычно-язычная, подбородочно-язычная, небно-язычная. 2.Поверхностной эрозии костно-зубной впадины первичной опухолью десны недостаточно для обозначения процесса как Т4. 3.При сомнении в распространении опухоли на кость выбирают менее распространенную категорию. Если при сцинтиграфии определяется очаг патологического накопления радиофармпрепарата, то опухоль относят к категории Т4. N/pN — регионарные лимфатические узлы: N/pNx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. pN0 — гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов; гистологическое исследование материала, полученного с помощью радикальной или модифицированной радикальной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов, N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении, N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении либо метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении: N/pN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении, N/pN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении, N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении, N/pN3 — метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

Примечание. К лимфатическим узлам на стороне поражения относятся и лимфатические узлы, расположенные по средней линии.

М — отдаленные метастазы: Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено, М0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы.

Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0М0 Стадия I Т1N0М0 Стадия II Т2N0М0 Стадия III Т3N0М0 Т1-3N1М0 Стадия IVA Т4N0-1М0 Любая ТN2М0 Стадия IVB Любая ТN3М0 Стадия IVC Любая ТЛюбая NM1

Клиника. Анатомические формы рака органов полости рта отличаются большим разнообразием и не имеют общепризнанной классификации. Чаще всего рак слизистой оболочки полости рта представляет собой плотное экзофитное, легко кровоточащее новообразование или язву с неровным бугристым дном, покрытым серым налетом, и возвышающимися краями, четко отграниченными от окружающих тканей (язвенная форма). Иногда в основании язвы определяется инфильтрат, уходящий в глубину тканей (язвенно-инфильтративная форма). Опухоли с эндофитным типом роста протекают более агрессивно. В клиническом течении рака органов полости рта выделяется три периода развития. Ранний период характеризуется незначительными субъективными непривычными ощущениями уплотнением слизистой оболочки, появлением белого пятна папиллярных новообразований или поверхностной язвы и др. мере развития опухоли происходит ее распад, инфицирование возникают локальные боли различной интенсивности, усиливается саливация, появляется зловонный запах изо рта (развитой период). Для периода запущенности характерно быстрое распространение опухоли на окружающие ткани, приводящее к значительному нарушению функции глотания и речи.

Диагностика включает осмотр и бимануальную пальпацию, ларингоскопию, фиброскопию рото- и носоглотки, рентгенографию лицевого скелета (по показаниям), морфологическую и цитологическую верификацию опухоли, цитологическое исследование пунктата увеличенных лимфатических узлов. В клинический минимум обследования входят рентгенография органов грудной клетки и фиброгастроскопия (высокая вероятность развития синхронного и метахронного поражения слизистой оболочки верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта).

При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду неспецифические воспалительные процессы, актиномикоз, туберкулезное и сифилитическое поражение слизистой оболочки полости рта, зоб корня языка.

Профилактика рака полости рта заключается в своевременном лечении предраковых заболеваний, санации полости рта и рациональном протезировании, устранении вредных бытовых привычек.

Рак слизистой оболочки языка

Преимущественными локализациями опухоли являются боковые края языка (72-84,4%) и нижняя поверхность кончика языка (4-15%). Частота встречаемости основных клинико-анатомических форм рака языка (экзофитная, эндофитная, смешанная) примерно одинакова. Подавляющее большинство злокачественных опухолей языка представлены плоскоклеточным раком. В передних 2/3 языка чаще встречается рак I-II степени злокачественности, в задней трети преобладают карциномы III степени злокачественности. Около 40% больных на момент обращения имеют клинически определяемые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Рак кончика языка чаще метастазирует в подподбородочные лимфатические узлы, а оттуда в подчелюстные и глубокие шейные, рак боковой поверхности языка — в подчелюстные и средние глубокие лимфатические узлы шеи. При расположении опухоли на кончике языка или по средней линии наблюдается билатеральное метастазирование (5-20%). Биологическая агрессивность злокачественных опухолей языка отражается и в высоких показателях скрытого метастазирования (30-40%).

Лечение. При I стадии рака подвижной части языка эффективен хирургический метод. При раке языка II-III стадий с глубиной инфильтрации не более 4 см без глубокого перехода опухоли на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти методом выбора является сочетанная лучевая терапия. Во время имплантации интрастатов должен решаться вопрос о наложении временной трахеостомы (высокий риск отека языка и асфиксии). В остальных случаях лечение комбинированное. Дистанционную гамма-терапию проводят в предоперационном периоде (СОД 40-45 Гр). В поле облучения включают первичный очаг и область регионарных лимфатических узлов I этапа (при отсутствии метастазов) или все лимфатические узлы шеи (при клинически определяемых метастазах). Интервал между окончанием лучевой терапии и операцией не должен превышать 2-3 нед. Гемиглоссэктомию осуществляют при диаметре опухоли не более 4 см электрохирургическим методом. Местно-распространенные опухоли языка служат показанием к комбинированным или расширенным операциям. Для выполнения комбинированных операций применяют доступы, осуществляемые через рот, с дополнительным рассечением тканей щеки или нижней губы по средней линии и различными видами остеотомии. При распространенном раке языка объем резекции увеличивают за счет частичного удаления корня и противоположной части языка (субтотальная и тотальная глоссэктомия), всех мышечных структур пораженной опухолью зоны, содержимого подчелюстного (обязательно) и подбородочного (по показаниям) треугольников. Распространение опухоли на нижнюю челюсть является показанием к ее сегментарной резекции. В этом случае необходимо наложить временную трахеостому и обеспечить энтеральное питание больного. Тотальная глоссэктомия или пересечение обоих подъязычных нервов приводит к необходимости длительного зондового питания больного или наложения гастростомы. Для улучшения функциональных и косметических результатов при сквозных резекциях нижней челюсти используют васкуляризированные сложные костно-мягкотканные свободные лоскуты, титановые имплантаты, кожно-мышечные регионарные лоскуты на питающей ножке, свободные костные трансплантаты.

Послеоперационное облучение проводят при наличии резидуальной опухоли (R1-2) до суммарной очаговой дозы 70 Гр (с учетом ранее проведенной лучевой терапии). В объем облучаемых тканей включают ложе удаленной опухоли и зоны ее местного распространения.

Поскольку частота скрытого регионарного лимфогенного метастазирования рака языка высока, через 2-3 нед после операции на первичном очаге или после завершения курса лучевой терапии выполняют профилактическую двустороннюю лимфаденэктомию. При наличии клинически определяемых метастазов шейную лимфодиссекцию на стороне поражения производят одномоментно с удалением первичного очага. Через 3-4 нед выполняют профилактическую лимфаденэктомию на противоположной стороне.

Основными видами оперативных вмешательств на шейном лимфатическом аппарате являются операция Крайла и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Операция Крайла выполняется при наличии множественных или одиночных несмещаемых метастазов в регионарных лимфатических узлах. При этом типе вмешательства удаляют клетчатку и лимфатические узлы подбородочного, подчелюстного и бокового треугольников шеи. Границами иссечения являются средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний край нижней челюсти. Клетчатку удаляют вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной, добавочным нервом, подчелюстной и нижним полюсом околоушной слюнной железы. Фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи выполняют при увеличенных и подозрительных на метастатическое поражение лимфатических узлах, а также при одиночных, не спаянных с соседними анатомическими образованиями метастазах. Принципиальной особенностью фасциально-футлярной лимфаденэктомии является сохранение внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и добавочного нерва.

Прогноз зависит от степени инфильтрации и наличия регионарных метастазов. Пятилетняя выживаемость при раке I-II стадий составляет 50-70% и III-IV стадий — 15-30%. Местно-регионарные рецидивы при раке языка в 60-70% случаев приводят к смертельному исходу. Смертность от отдаленных метастазов составляет 15%, от первично-множественных опухолей — 20-40%.

Рак слизистой оболочки дна полости рта

Клиника. Клиническое течение опухолей дна полости рта характеризуется ранним распространением процесса на окружающие ткани (десна, надкостница нижней челюсти). В свою очередь, ткани дна полости рта инфильтрируются вторично злокачественными опухолями языка, десны, нижней челюсти, подчелюстных слюнных желез, что необходимо учитывать в дифференциальной диагностике. Поражение опухолью нижней челюсти можно определить пальпаторно — фиксация опухоли к нижней челюсти служит одним из признаков вовлечения в процесс надкостницы или прорастания кости. Неподвижность языка свидетельствует о глубокой инвазии опухоли.

Первым лимфатическим барьером рака слизистой оболочки дна полости рта являются подчелюстные и яремно-двубрюшные лимфатические узлы (уровень I и II). Подподбородочные лимфатические узлы поражаются редко. Клинически распознаваемые метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются у 30-40% больных, в 20% случаев отмечаются скрытые метастазы. Отдаленные метастазы возникают у 10-15% больных.

Лечение опухолей небольших размеров (Т1) в основном может осуществляться путем трансоральной резекции с отступом на 2 см от макроскопически определяемых краев опухоли, криодеструкции или лучевой терапии. В ряде зарубежных клиник в настоящее время изучаются возможности электрохимиотерапевтического и электрохимического лечения. При экзофитных опухолях слизистой оболочки дна полости рта с глубиной инфильтации не более 3-4 мм методом выбора является аппликационная лучевая терапия. Внутритканевая лучевая терапия в качестве самостоятельного метода может быть применена при лечении четко отграниченных опухолей (Т1-2) с глубиной инфильтрации 2,5-3 см (СОД 60-70 Гр). В остальных случаях предпочтение отдают сочетанной лучевой терапии с проведением на первом этапе дистанционной гамма-терапии в дозе 30-40 Гр (Т1-2) или 40-50 Гр (ТЗ). При регрессии опухоли менее 50% лечение завершают операцией. Лечение радиочувствительных опухолей завершают внутритканевой лучевой терапией в суммарной очаговой дозе 30-50 Гр. При опухолях средних размеров (Т2) передней части дна полости рта и глубоко инвазирующих новообразованиях обязательно билатеральное облучение первого лимфатического барьера. Противопоказанием к сочетанной лучевой терапии является вовлечение в опухолевый процесс кости, крупных сосудов, тризм, наличие регионарных метастазов, недоступность опухоли для внедрения источников.

Лечение опухолей, соответствующих по местному распространению Т3-4, комбинированное: резекция в сочетании с пред-или послеоперационным облучением (40-50 Гр). При местно-распространенных опухолях слизистой оболочки дна полости рта выполняют комбинированные и расширенные операции. При этом предварительно перевязывают наружную сонную артерию и накладывают на 1-2 нед временную трахеостому. Объем иссекаемых тканей определяется распространенностью опухолевого процесса. Наиболее типичными операциями являются:

1.резекция дна полости рта с одновременной резекцией в едином блоке трети или половины языка; 2.резекция дна полости рта с одномоментной краевой резекцией альвеолярного края нижней челюсти или резекцией внутренней части нижней челюсти, к которой примыкает опухоль; 3.резекция дна полости рта с одновременной сквозной резекцией нижней челюсти; 4.аналогичные операции с одномоментным иссечением в едином блоке шейной клетчатки. Большие послеоперационные дефекты мягких тканей устраняют кожными аутотрансплантатами, местными лоскутами, кожно-мышечными регионарными лоскутами на питающей ножке. В ряде случаев требуется пересадка сложных тканевых комплексов (кожно-мышечных, мышечно-костных и др.) с использованием микрохирургической техники. При сквозных резекциях нижней челюсти показана первичная или отсроченная костная пластика или эндопротезирование титановыми конструкциями. Если непрерывность нижней челюсти не восстанавливается одномоментно с удалением опухоли, необходимо фиксировать костные фрагменты специальными шинами.

При раке I-II стадий, если нет клинически выявляемых метастазов и имеется возможность регулярно осматривать больного, от профилактической регионарной лимфаденэктомии можно воздержаться. При распространенных формах заболевания (III-IV стадии) показаны превентивное облучение регионарных лимфатических узлов, которое проводят одновременно с облучением первичного очага, или билатеральная шейная лимфодиссекция. Фасциально-футлярную лимфаденэктомию выполняют через 3-4 нед после завершения лечения первичного очага. Тактика лечения реализованных регионарных метастазов аналогична таковой при раке языка.

Лекарственное лечение рака слизистой оболочки полости рта применяют в качестве неоадъювантой химиотерапии либо с паллиативной целью в рамках химиолучевого лечения. Могут быть использованы следующие комбинации лекарственных средств:

1.цисплатин — 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день, фторурацил — 1000 мг/м2 внутривенно в 1-4-й дни с проведением циклов каждые 3-4 нед; 2.метотрексат — 40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 15-й дни, блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно в 1, 8 и 15-й дни, цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно капельно в 4-й день, с проведением циклов каждые 3-4 нед. При недостаточной эффективности химиотерапии можно проводить монотерапию таксанами или полихимиотерапию с использованием таксанов (с учетом перекрестной устойчивости к ранее применявшимся препаратам).

Результаты лечения зависят от размера первичной опухоли, наличия регионарных метастазов, степени поражения нижней челюсти и радикальности операции. По сводным данным литературы, пятилетняя выживаемость при локализованных опухолях I-II стадий дна полости рта составляет 60-80%. В случае пересечения опухолью средней линии дна или распространения на язык и нижнюю челюсть пятилетняя выживаемость в пределах 50-60%, при опухолях III-IV стадий — менее 50%. Наличие регионарных метастазов снижает показатели ее до 25%.

Рак слизистой оболочки десен и щек

Опухоли десен наиболее часто (80%) локализуются в области нижней десны позади малых коренных зубов. Экзофитные новообразования чаще бывают папиллярными или веррукозными и в начальном периоде развития могут быть сходны с доброкачественным гиперкератозом. Регионарное метастазирование наблюдается в 15-30% случаев при раке слизистой оболочки десен, реже встречается при опухолях щек. Скрытые метастазы выявляются у 10-20% больных.

Лечение. Небольшие поверхностные опухоли десен могут быть излечены хирургическим путем или контактной лучевой терапией. При вовлечении в процесс кости и больших опухолях (Т3-4) проводится комбинированное лечение (дистанционная гамма-терапия + операция). В объем облучаемых тканей включается первичный очаг и шейные лимфатические узлы на стороне поражения. Превентивное облучение лимфатических узлов шеи ограничивается уровнем первого регионарного барьера. Через 2-3 нед после завершения лучевой терапии выполняется сегментарная резекция верхней или нижней челюсти. При наличии метастазов в лимфатических узлах одномоментно с иссечением первичной опухоли выполняется шейная лимфодиссекция на стороне поражения.

Распространение опухоли на слизистую оболочку щеки и дна полости рта служит показанием к проведению комбинированных операций. Обязательным условием расширенных операций при локализации опухоли на альвеолярном отростке нижней челюсти является удаление в едином блоке с первичным очагом содержимого подчелюстного треугольника с одной стороны, при поражении передних отделов альвеолярной части нижней челюсти — подбородочного треугольника, при распространении опухоли на передние отделы дна полости рта — подчелюстных треугольников с двух сторон.

Злокачественные новообразования щеки I-II стадий могут быть излечены хирургическим путем или сочетанной лучевой терапией. На первом этапе проводят дистанционную лучевую терапию с целью снижения биологической активности опухоли и уменьшения ее объема, на втором этапе — контактную или внутритканевую лучевую терапию. При поверхностных опухолях контактная лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения. В остальных случаях лечение комбинированное. Спустя 2-3 нед после завершения предоперационной лучевой терапии выполняют хирургическое вмешательство. Операционный доступ осуществляют путем пересечения нижней губы по средней линии с продолжением разреза в подчелюстную область. В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающими тканями, фрагмент нижней челюсти и жевательные мышцы (при вовлечении их в опухолевый процесс), содержимое подчелюстного треугольника. Прорастание опухоли в нижнечелюстной канал является показанием к удалению половины нижней челюсти. Образовавшийся дефект слизистой оболочки, кожи и кости устраняют одним из видов пластики. Шейную лимфодиссекцию выполняют при наличии клинически выявляемых регионарных метастазов. Превентивное облучение регионарного лимфатического аппарата не проводится.

Прогноз. Показатели выживаемости при опухолях десен и щек зависят от размера опухоли, поражения кости, наличия регионарных метастазов. Средняя пятилетняя выживаемость пациентов с опухолями десны находится в пределах от 78% (при I стадии) до 15% (при IV стадии). Результаты комбинированного лечения при вовлечении в процесс кости значительно лучше, чем при проведении лучевой терапии.

По сводным данным, пятилетняя выживаемость при раке щеки I-II стадий составляет 65-74%, III-IV стадий варьирует в пределах от 20 до 30%.

Рак слизистой оболочки ретромолярного треугольника

Опухоли, возникающие в ретромолярном треугольнике, редко ограничиваются слизистой оболочкой десны; в процесс могут вовлекаться близлежащая слизистая оболочка щеки, передние небные дужки, дно полости рта, задняя часть десны. Опухоль ретромолярного треугольника, распространяющаяся на передние небные дужки, может быть внешне больше похожа на рак носоглотки.

Риск возникновения клинически позитивных и скрытых метастазов в лимфоузлах при этих опухолях значительно выше, чем при опухолях десны другой локализации.

Лечение поверхностных опухолей, в том числе распространяющихся на мягкое небо и слизистую оболочки щеки, лучевое. При поражении надкостницы производят частичную (краевую) резекцию нижней челюсти даже при опухолях небольших размеров. Умеренно распространенные и инфильтративные опухоли лечат комбинированно. На первом этапе выполняют хирургическое вмешательство (резекция нижней челюсти и шейная лимфодиссекция), затем проводят дистанционную лучевую терапию. При местно-распространенных процессах лечение начинают с предоперационной лучевой терапии, которая в ряде случаев позволяет перевести опухоль в резектабельное состояние.

Рак слизистой оболочки твердого неба

На твердом небе чаще развиваются злокачественные опухоли из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома, аденокарцинома). Аденокарциномы длительное время имеют тенденцию к инкапсулированному росту. Редко развивающийся плоскоклеточный рак склонен к быстрому изъязвлению.

Лечение. Методом выбора лечения плоскоклеточного рака без поражения надкостницы является внутри полостная контактная терапия (при технической возможности подведения стомастата к очагу поражения). В остальных случаях лечение комбинированное. На первом этапе проводят предоперационную лучевую терапию, выполняют электрохирургическое удаление опухоли, отступая от видимого поражения слизистой оболочки на 3-4 см. Послеоперационные дефекты закрывают обтурирующими протезами или устраняют с помощью пластических операций.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (812) 951 — 7 — 951

Поделиться ссылкой:

Диагностика онкологии неба

В большинстве случаев выявление онкологических патологий неба происходит в ходе планового осмотра у стоматолога. Диагноз затем подтверждается данными биопсии.

Однако для оценки распространённости опухоли в структуры верхней челюсти, глотки и т.д. требуются дополнительные средства диагностики:

• МРТ (магнитно-резонансная томография) — для выявления прорастания опухоли в пазухи верхней челюсти или полость носа.
• ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) — для выявления метастазирования в регионарные лимфоузлы и отделенного метастазирования.

Лечение заболевания

Лучевая терапия

Лучевая терапия для лечения рака неба может использоваться несколькими способами.

• В качестве основного лечения небольших опухолей на ранней стадии.
• В качестве дополнения к оперативному вмешательству или проводимой химиотерапии. При этом возможно использование как после операции для уничтожения остатков опухоли — адъювантная лучевая терапия. Так и использование облучения перед операцией для уменьшения размера опухоли и облегчения ее удаления — неоадъювантная лучевая терапия.
• Лучевая терапия также может быть использована для облегчения симптомов запущенного неоперабельного рака, таких как боль, кровотечение, проблемы с глотанием и проблемы, вызванные метастазами в кости.

Современные лучевой терапии рака неба в Бельгии

Облучение в онкологических центрах Бельгии проводится с использованием методов, которые помогают врачам более точно фокусировать излучение.

Основных таких методов два.

1. Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT);
2. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT).

Эти методы основаны на результатах визуальных тестов, таких как МРТ, и специальные компьютерные программы, чтобы точно определить местонахождение опухоли. Затем лучи формируются и направляются на опухоль с нескольких направлений, что снижает уровень повреждения здоровых соседних тканей.

Другой современный способ доставки радиации — это размещение радиоактивных материалов прямо в опухоли. Это называется брахитерапией.

Для этого в опухоль помещают небольшую крупинку радиоактивного материала. Излучение при этом распространяется только на очень малое расстояние и ограничивается пределами опухоли.

Оперативное вмешательство

Тип операции подбирается в зависимости от локализации и распространенности опухоли.

Для опухолей небольшого и среднего размера до Т3 часто используется доступ через ротовую полость без травмирования нижней челюсти. Для большинства опухолей, не имеющих регионарного распространения, используется операция по удалению твердого или мягкого неба — палатэктомия.

Для опухолей, которые проросли в придаточные носовые пазухи или полость носа может потребоваться одно- или двусторонняя максилэктомия (удаление верхней челюсти).

Химиотерапия

Лечение рака неба химиотерапией рассматривается как дополнительный метод в комплексе с лучевой терапией и оперативным вмешательством.

Химиопрепараты, используемые чаще всего для рака полости рта и ротоглотки:

• Цисплатин;
• Карбоплатин;
• 5-фторурацил (5-FU);
• Паклитаксел (Таксол);
• Доцетаксел (Таксотер).

Таргетная и иммунотерапия

Как правило, таргетные и иммунологические препараты при этом заболевании используются при метастатических неоперабельных формах, или при рецидивах.

Цетуксимаб (Erbitux®) — это моноклональное антитело, нацеленное на рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), который помогает клеткам расти и делиться. Клетки рак неба часто имеют большее, чем обычно, количество EGFR. Блокируя EGFR, цетуксимаб может помочь замедлить или остановить рост клеток.

Пембролизумаб (Keytruda®) и ниволумаб (Opdivo®) — препараты, которые нацелены на контрольную точку PD-1. Это белок на мембранах Т-клеток, который обычно помогает удерживать эти клетки от нападения на другие клетки в организме.

Блокируя PD-1, эти препараты усиливают иммунный ответ против раковых клеток, что может уменьшить некоторые опухоли или замедлить их рост.

Реабилитация после лечения

Лечение злокачественных опухолей неба всегда очень травматично. Следствием операции становится как минимум нарушение процесса глотания и речи. В многопрофильных клиниках Бельгии врачи реабилитологи и логопеды начинают работать с пациентом сразу после проведения операции — это намного сокращает период реабилитации и повышает ее эффективность

Реконструктивная хирургия — пластика неба в Бельгии

Операции палатэктомии и максилэктомии требуют последующего протезирования.

Небольшие дефекты твердого неба могут быть закрыты местными лоскутами от остальной части твердого неба или от слизистой оболочки щеки. Более крупные дефекты адекватно и эффективно устраняются обтураторами. Поскольку твердое небо не динамично, обтураторы очень эффективны и хорошо переносятся.

Мягкое небо — это динамическая структура и его оптимальное функционирование требует мышечного действия, чтобы поднять и напрячь небо во время глотания и расслабить его во время носового дыхания. Поэтому любая реконструкция мягкого неба с помощью лоскутов и протезирования не воспроизводит его функциональности — она будет ограничена даже при самом удачном исходе.

Осложнения

Осложнения хирургической резекции мягкого неба могут включать в себя:

• небно-глоточную недостаточность (чаще всего);
• гиперназальную речь;
• дисфагию (нарушение глотания);
• выпот в среднем ухе из-за рубцевания в отверстии евстахиевой трубы.

Степень и вероятность этих осложнений зависят от масштабности резекции, размера дефекта и метода реконструкции. Чем больше резекция и дефект, тем больше вероятность возникновения этих осложнений.

При резекции мягких тканей с сохранением только костного неба и мягкого неба полученный дефект заживает с грануляцией и эпителизацией, и никаких осложнений не ожидается. Если же пациенты ранее проходили лучевую терапию в этой области, заживление может быть отсрочено.

Рак неба и его лечение могут иногда вызывать такие проблемы, как потеря или изменение вкуса, сухость во рту или даже потеря зубов. Это может затруднить прием пищи, что приводит к потере веса и слабости из-за плохого питания.

Лучевая терапия может также вызывать длительные или постоянные побочные эффекты.

1. Повреждение слюнных желез. Оно может вызвать сухость во рту. Это приводит к проблемам с едой и глотанием. Недостаток слюны также может привести к разрушению зубов (полостей).
2. Повреждение челюстной кости. Эта проблема, известная как остеорадионекроз челюсти, может стать серьезным побочным эффектом лучевой терапии. Такое состояние трудно поддается лечению. Проявляется остеорадионекроз болью в челюсти, а иногда и ее переломами, которые требуют хирургического лечения.

Новые методы лучевой терапии, такие как IMRT, могут помочь уменьшить этот побочный эффект. Препарат амифостин (Ethyol®) также может помочь уменьшить этот побочный эффект путем ограничения радиационного повреждения нормальных тканей. Он вводится в вену более 15 минут перед каждой лучевой терапией.

Характер боли и необходимость обращения к специалисту

Если болит небо во рту, характер течения этого симптома обычно зависит от причины, повлекшей за собой воспалительный процесс. Чтобы понять, что именно вызвало такую реакцию, придется обратиться за медицинской помощью. Если это простое повреждение грубой пищей, ранка может поднывать в течение нескольких дней, но ощущения при этом будут терпимые, и дискомфорт постепенно должен идти на спад.

Чтобы ускорить процесс заживления, эксперты рекомендуют быть осторожнее во время приема пищи, а также ополаскивать полость рта легким антисептическим раствором или успокаивающим отваром из целебных трав. По поводу подходящих средств для симптоматической терапии стоит проконсультироваться с врачом лично.

Если боль не проходит в течение 3-4 дней и при этом только усиливается, обязательно нужно посетить стоматолога. Если ситуация неоднозначная, специалист предложит пройти диагностическое обследование. Чтобы высинить причину патологического процесса, возможно, придется пройти рентген-диагностику, а также посетить других профильных врачей, например, ЛОР-специалиста, инфекциониста, терапевта или онколога.

Профилактика

Ограничение курения и алкоголя

Табак и алкоголь — наиболее важные факторы риска развития этих видов рака. Не начинать курить — это лучший способ ограничить риск заболевания раком. Отказ от табака также значительно снижает риск развития этих раковых заболеваний даже после многих лет употребления. То же самое относится и к алкоголю — ограничение его количества способствует снижению риска развития онкопатологии неба.

Профилактика инфекции ВПЧ

Вакцинация против ВПЧ снижает риск возникновения рака полости рта и горла. Но вакцины эффективны только в том случае, если их вводят до того, как кто-то заразится ВПЧ, их вводят в молодом возрасте, прежде чем они станут сексуально активными.

Правильно подобранные протезы и правильная гигиена полости рта

Избегание источников раздражения полости рта (таких как зубные протезы, которые не подходят должным образом) может помочь снизить риск развития рака полости рта.

Предпосылки для возникновения шишки

Полный список причин, по которым могут появляться шишки, современной медициной не сформирован. Рассуждения врачей базируются на гипотетических причинно-следственных связях. К возникновению шишки на небе приводят:

• Вредные привычки (курение, алкоголь, пероральные наркотические вещества);
• Наличие микро и макро травм полости рта (операции, царапины верхних частей полости рта);
• Наличие зубных протезов;
• Вирусные инфеции;
• Внутриутробные нарушения (гемангиома является врожденным заболеванием и приобретается от матери);
• Нарушение деятельности и целостности слизистой (характерно для ангиномы);
• Врожденное и приобретенное нарушение работы желез (основная причина возникновения кисты).

Для появления злокачественных опухолей выделяют еще две гипотетические причины:

• Употребление слишком горячей и острой пищи, постоянно нарушающие структуру клеток полости рта;
• Наличие папилломатоза или лейкоплакии – заболеваний, являющихся предраковыми шишками, способными перерасти в онкологический недуг.