Протезирование дефектов зубных рядов съемными протезами

Симптомы

У пациентов с нарушением непрерывности ряда перегружаются отдельные группы жевательных органов, нарушается жевательная функция, а также дикция, неправильно работает височно-нижнечелюстной суставный узел. Если терапия отсутствует, развивается вторичное деформирование прикуса, при котором серьезно страдают жевательные мышцы. Если отсутствие фронтальных единиц негативно отражается на внешности, то концевой дефект зубного ряда приводит к нарушениям в работе желудочно-кишечного тракта. Постепенно формируются такие группы единиц:

• Жевательные органы с сохраненными функциями;
• Резцы, клыки, премоляры, моляры с утраченной способностью к действию;

От неравномерной нагрузки начинается смещение дуги в целом или резцов, а также происходит деформирование окклюзионных зон. Иногда диагностируются апраксии речи, возможна неполная атрофия костной ткани. В дальнейшем сильнее сдвигаются участки с высокой нагрузкой от нормальной оси. При потере единиц часто уменьшается межальвеолярное расстояние, а также укорачивается нижняя часть лица, появляются морщины, западают мягкие ткани, формируются складки на коже. Эстетические изъяны и неправильная речь приводят к нежеланию больного общаться с окружающими.

Что делать

Концевые дефекты зубов требуют безотлагательного протезирования во избежание серьезных проблем с прикусом, внешностью и здоровьем в целом. Важно понимать, что смещение соседних зубов на освободившееся место может привести к новым трудностям, и поставить протез будет уже сложнее и дороже.

Диагностика

Чтобы успешно лечить пациентов, следует провести тщательное обследование. При появлении начальных признаков больным нужно обратиться к врачу-дантисту. Он осмотрит полость рта, оценит состояние десен и жевательных органов. При необходимости пациент будет направлен на дополнительные исследования. По показаниям назначается инструментальная диагностика. Если нужна консультация эндокринолога, терапевта, гастроэнтеролога, больной направляется к этим специалистам. Консультирование ортодонта важно для составления схемы коррекции и протезирования.

Как правило, патология имеет специфическую выраженность, поэтому она диагностируется при визуальном первичном осмотре. Установление провоцирующих факторов требует, чаще всего, дополнительных диагностических процедур. С целью постановки окончательного диагноза, а также определения терапевтических методов, врачи могут направить больного на рентгенографию. Она позволит получить полную информацию и составить правильный план лечения.

Концевой дефект: протезирование на имплантах

Установка имплантов – наилучший способ восстановления утраченных единиц, имеющий только один недостаток – высокую цену. Но в последние годы появились новые бюджетные модели имплантов, а сами операции уже стали привычными для российских хирургов-стоматологов.

Имплантация при отсутствии крайних зубов может проводиться как в один этап, так и по классическому двухэтапному протоколу. Она не требует обточки соседних единиц, полностью восстанавливая функциональность и эстетику.

Плюсы имплантации:

• челюстная кость не атрофируется, как при ношении съемников. Импланты обеспечивают равномерную нагрузку при жевании, стимулируя тем самым естественные обменные процессы в костной ткани. Кость и десны не проседают, прикус не меняется;
• зубы с имплантовыми корнями ощущаются как свои, что тоже выгодно отличает их от съемных конструкций. Они сохраняют неподвижность за счет прочной фиксации, не натирают слизистые и не мешают разговаривать;
• коронки и мосты на имплантах буквально сливаются с зубным рядом, не отличаясь от соседних зубов;
• период эксплуатации чаще всего бывает пожизненным. Сломаться могут только коронки, выпадение самих имплантов происходит очень редко.

Если противопоказаний к установке имплантов нет, то проводится обследование. Обычно достаточно КТ и анализов крови.

На основании данных осмотра и компьютерной томограммы подбирается тип системы и методика ее внедрения в кость, а также решается вопрос о необходимости наращивания кости.

Лечение

Предварительное лечение пациента, перед тем как будет проведена имплантация зубов, включает в себя санацию ротовой полости и специальные терапевтические мероприятия. Патологию поможет исправить мостовидный протез, пластиночное или дуговое протезирование. В зависимости от размеров и характера аномалий, применяются различные виды конструкций:

• Не съемные мосты закрывают небольшие изъяны. Также, в такой ситуации используют вкладки и виниры.
• Когда нарушены большие площади, коррекция выполняется с помощью имплантатов мостообразной формы. Коронки могут быть металлокерамическими, металлическими, из прочих материалов.
• Обширные поражения и адентия лечится съемным протезированием. Зачастую имплантаты делаются из акрила.
• Если отсутствует большая группа единиц, практикуется установление частично съемных конструкций.
• Пациентам с чрезмерно глубоким прикусом, повышенной стираемостью эмали специалисты рекомендуют бюгельное протезирование.

Большинство клиентов отмечают, что современные конструкции и системы удобны, практичны, долговечны, прочны. Занимаются протезированием врачи-ортодонты. Качественные материалы позволяют добиться высоких эстетических результатов. После подборки конструкций выполняется санация, удаление сильно пораженных коронок и корней. Обязательно проводится профессиональная чистка полости рта, удаление налета и камня, терапия кариоза.

Опорные единицы препарируются, после этого делается челюстной слепок. По нему в лаборатории создаются искусственные коронки, подбирается их цвет. Окончательный протез делается после примерки. Его фиксируют цементом. Съемные конструкции делают методом литьевой прессовки. После этого они проходят полимеризацию. Когда отсутствует целая группа единиц, а пациент не соглашается на препарирование, применяют частично съемные системы. Нейлоновые конструкции решают небольшие патологии, значительные аномалии, проблему адентии. Керамика – это популярный материал для протезирования фронтальной группы зубов.

Очень важны профилактические мероприятия. Следует постоянно соблюдать правила гигиены ротовой полости, систематически проходить осмотры у дантиста, чтобы оперативно устранять образовавшиеся патологии. Устранить дефекты зубных рядов на начальной стадии легче. Это поможет предотвратить тяжелые осложнения.

Протезирование дефектов зубных рядов съемными протезами

Содержание

1.Введение………………………………………………………………………3

2. Классификация частично отсутствия зубов………………………………..4

3. Показания к применению съемных конструкций протезов при частичном отсутствии зубов………………………………………………………………..5

3.1. Противопоказания к применению съемных конструкций протезов при частичном отсутствии зубов……………………………………………………6

4. Обоснование границ съемного протеза……………………………………7

5. Методы фиксации съемных протезов………………………………………11

6.Заключение……………………………………………………………………27

7.Список литературы……..…………………………………………………….26

Введение

Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является протезирование дефектов зубных рядов съемными протезами. Пациенты с частичной потерей зубов старше 50 лет составляют самую обширную группу лиц, нуждающихся в таком виде ортопедического лечения — 40,2%. В то же время у лиц более молодого возраста съемные протезы применяются также достаточно часто — от 15 до 20%. Это обусловлено, прежде всего, ранней потерей части передних зубов в результате травмы, разрушенных кариесом, заболеваниями пародонта и т.д., когда с целью сохранения здоровых зубов, пограничных с дефектом, предпочтение отдают съемному протезу, позволяющему достичь максимального уровня эстетики.

1. Классификация частично отсутствия зубов.

В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов верхней челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обеих челюстей. Наибольшее распространение и практическое применение получила классификация частичной вторичной адентии (дефектов зубных рядов) по Кеннеди:

1. Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект);
2. Односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект);
3. Односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект);X
4. Отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект).

Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гаврилова. В ней выделяется четыре группы дефектов:

1. Концевые односторонние и двусторонние;
2. Включенные (боковые — односторонние, двусторонние и передние);
3. Комбинированные;
4. Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Близка к этой классификации классификация дефектов Вильда, в которой выделяются следующие основные категории (классы) частичной вторичной адентии:

1. Односторонний или двусторонний концевой дефект зубного ряда;
2. Один или несколько включенных дефектов;
3. Сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов зубного ряда.

2. Показания к применению съемных конструкций протезов при частичном отсутствии зубов.

1. Дефекты зубных рядов, которые невозможно восстановить мостовидными протезами с целью нормализации функции жевания.

2. Удаление большого количества зубов (непосредственный протез).

3.Нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов (протез выполняет функцию накусочной пластинки — ортодонтическое лечение).

4. Необходимость осуществления большой травматической обработки зубов под предполагаемые мостовидные протезы.

5. Потребность в горизонтальной разгрузке (шинирующий протез).

6. Необходимость осуществления большой травматической обработки зубов под предполагаемые мостовидные протезы.

7. Отсутствие даже одного зуба (эстетический протез).

8.Тяжелое состояние больных, нуждающихся в протезах.

9. Отказ пациента от протезирования несъемными конструкциями.

10. Замена старого, функционально не состоятельного протеза на новый.

11. Гальваноз, аллергическая реакция на металлические протезы.

2.1. Противопоказания к применению съемных конструкций протезов при частичном отсутствии зубов.

1. При аллергической реакции на пластмассу и ее компоненты.

2. При заболеваниях слизистой оболочки полости рта, если их невозможно терапевтически вылечить.

3. Больным шизофренией, эпилепсией, алкоголикам, людям, трудовая деятельность которых связана с определенной профессией (лектор, диктор, певец, военнослужащий и др).

3.Обоснование границ съемного протеза.

Планирование границ съемного пластиночного протеза при частичной потере зубов проводится

• с учетом выраженности альвеолярных гребней,
• состояния слизистой оболочки,
• топографии дефектов зубного ряда,
• числа отсутствующих зубов,
• состояния опорных тканей оставшихся зубов и зубов-антагонистов,
• а также конструктивных особенностей будущего протеза.

На верхней челюсти граница базиса проходит в области отсутствующих зубов на щечной и губной сторонах граница идет по переходной складке в пределах пассивно подвижных тканей, огибая подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. На нёбной стороне базис прилегает к шейкам зубов, покрывая на 1/3 высоту коронки (в том числе нёбные бугорки) передних и на 2/3 — боковых зубов. На твердом нёбе граница базиса протеза проходит по задним краям бугров, что обеспечивает устойчивость протеза, и достигает линии А (идет через слепые ямки, располагающиеся между твердым и мягким нёбом). При наличии торуса его перекрывают базисом, предварительно изолировав на гипсовой модели челюсти оловянной или другой фольгой. В таких случаях на нёбной поверхности базиса протеза образуется выемка. При больших количествах оставшихся зубов можно обойти торус, не покрывая его базисом протеза. Уменьшение размеров базиса протеза допустимо при наличии передних зубов, когда можно освободить переднюю часть твердого нёба. При отсутствии передних зубов и наличии боковых базис можно уменьшить за счет его дистально расположенной части. Границы протеза в переднем отделе беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти несколько видоизменяются в зависимости от выраженности альвеолярного гребня и длины верхней губы. При короткой верхней губе во время улыбки обнажается часть альвеолярного отростка. Если он будет покрыт искусственной десной, возникает серьезный эстетический недостаток. Поэтому при короткой губе и хорошо развитом альвеолярном отростке передние зубы ставятся на приточке. При длинной губе и большой атрофии альвеолярного отростка передние зубы ставятся на искусственной десне. В этом случае при улыбке десна будет прикрываться губой. Нельзя ставить зубы на приточке при резкой атрофии альвеолярного отростка. В этом случае, чтобы избежать обнажения десны при улыбке, приходится использовать длинные зубы, что не всегда соответствует форме лица больного. С нёбной поверхности, в области сохранившихся передних зубов граница базиса протеза зависит от глубины резцового перекрытия. Однако она не должна нарушать режуще-бугорковый контакт.

На нижней челюсти с язычной стороны границы протеза идут по переходной складке, огибая уздечку языка. Причем, в отличие от верхней челюсти, базис протеза покрывает все оставшиеся зубы на 2/3 высоты коронок. Это устраняет возможность оседания протеза и предупреждает травмы слизистой оболочки. При концевых дефектах базис протеза перекрывает бугорки нижней челюсти полностью, если они плотные; на половину, — если подвижные, и тем самым увеличивают границы и уменьшают давление на подлежащие ткани. С язычной стороны альвеолярной части в области премоляров бывают костные выступы (экзостозы). Их изолируют на гипсовой модели оловянной фольгой подобно торосу на нёбе. При этом граница базиса обязательно должна пройти ниже костных выступов и полностью покрывать экзостозы. Края протеза должны быть закругленными, не менее 2 мм в толщину. Истонченные края, постепенно сливающиеся с поверхностью слизистой оболочки, создаются на нёбе и в дистальном отделе нижнего протеза с язычной стороны.

Изменение границ базиса будет зависеть от размеров дефекта зубного ряда, степени атрофии альвеолярного гребня и состояния опорного аппарата зубов противоположной челюсти. Если же односторонний дефект является концевым (II класс по Кеннеди), то базис располагают на обеих сторонах челюсти. При этом на стороне дефекта базис покрывает протезное ложе полностью, а на противоположной стороне доходит до уровня первого моляра. При двусторонних концевых дефектах зубного ряда (I класс по Кеннеди) базис протеза располагают на всем протяжении протезного ложа. В ряде случаев с учетом индивидуальных особенностей развития и состояния тканей полости рта граница базиса может быть укорочена в области естественных передних зубов. С целью предупреждения травмирования десны в области шеек зубов ее освобождают от контакта с базисом протеза. Для достижения наибольшей эффективности ортопедического лечения при частичной потере зубов необходимо подбирать искусственные зубы, аналогичные по форме, цвету и величине сохранившимся естественным зубам, увеличивать площадь опоры протеза вне протезного ложа для предупреждения сбрасывания протезов, применять стабилизирующие элементы, малозаметные для окружающих. Рельеф окклюзионной поверхности искусственных зубов съемного протеза должен имитировать морфологию данного участка и не уменьшать объем полости рта. Форма искусственной десны моделируется аналогично естественной, пластмасса подбирается соответственно цвету десны. Рациональное планирование конструкции съемных протезов при концевых дефектах зубных рядов связано с определенными трудностями, так как часто в полости рта имеются условия для смещения протезов практически во всех направлениях. Варианты сочетания концевых дефектов верхней и нижней челюстей разнообразны. Ортопедическое лечение при концевых дефектах прежде всего направлено на восстановление нарушенной функции жевания, затем — на предупреждение перемещения зубов и снижение высоты нижнего отдела лица. Несоблюдение вышеперечисленных требований в ряде случаев приводит к тому, что из-за недостаточной функциональной полноценности протезов больные отказываются пользоваться ими.

4.Методы фиксации съемных протезов.

Анатомическая ретенция. Анатомическая ретенция создается естественными анатомическими образованиями на верхней и нижней челюстях, которые формой и положением могут ограничивать свободу движений протеза во время разговора, или еды. Так, хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни верхней и нижней челюстей, высокий свод твердого неба препятствуют горизонтальным движениям протеза, ослабляющим силу адгезии. Альвеолярные бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед. В этом отношении они действуют в содружестве с передним отделом небного свода. Лучшие условия для фиксации протеза складываются при умеренно выраженном своде твердого неба, позволяющем проявляться как силам адгезии, так и действию узлов сопротив ления, ограничивающих боковые и передние сдвиги протеза.

Использование прилипаемости (адгезии) и анатомических особенностей протезного ложа не решает всей проблемы фиксации, хотя бы и потому, что при малом базисе протеза силы прилипаемости (адгезии) ничтожны, а анатомические условия могут быть неблагоприятными. Однако последние являются большим подспорьем в системе крепления протеза и их нельзя не учитывать. Решающую роль при фиксации съемных протезов играют механические приспособления (фиксаторы). Фиксаторы разделяют на прямые и непрямые. Прямые фиксаторы располагаются на зубе и предотвращают вертикальное смещение протеза. К ним относятся кламмеры, всех систем аттачмены (замковые соединения). По месту расположения фиксаторы делятся на внутрикоронковые (интракоронарные) и внекоронковые (экстракоронарные). К первым относятся некоторые виды атгачменов, ко вторым — кламмеры.

Непрямые фиксаторы предупреждают вращение (опрокидывание) протеза. Их роль могут выполнять непрерывные кламмеры, отростки, накладки др.

Фиксация частичного съемного протеза может представиться чисто технической задачей, если ее рассматривать только с точки зрения крепления протеза и тех приспособлений и материалов, которые применяются для этой цели.

В настоящее время ортопеды располагают различными конструкциями кламмеров, позволяющими даже в трудных условиях укреплять протез в полости рта, используя в качестве опоры естественные зубы. Кламмер (крючок) впервые применил Mouton (1764). Проблема заключается в том, чтобы применить такую систему кламмеров, которая фиксируя протез, в то же время не оказывала бы вредного влияния на опорные зубы, позволяя надолго сохранить остаточный зубной ряд. Одновременно должен решаться вопрос предупреждения быстрой атрофии альвеолярного отростка путем правильного распределения усилий, падающих на протез между опорными зубами и тканями протезного ложа. С этой точки зрения фиксация частичного съемного протеза представляется как сложная биомеханическая проблема.

Большинство кламмеров имеет как достоинства, так и недостатки. Знание где, когда и в каком порядке располагаются те или иные кламмеры, является искусством. Оно постигается изучением клинических особенностей тканей и органов полости рта, а также механических свойств самих кламмеров и способа их взаимодействия. Поэтому и существует множество различных конструкций кламмеров (рис. 357), применяемых по соответствующим показаниям.

Прежде, чем говорить о назначении кламмера, следует расшифровать такие понятия как опорная, стабилизирующая и фиксирующая функции. Под первой функцией понимают передачу жевательного давления через опорные элементы кламмера на зубы, предотвращающие оседание протеза и перегрузку тканей протезного ложа. Под второй — понимают предотвращение боковых сдвигов и, наконец, под удерживающей (фиксирующей) функцией имеют в виду предупреждение соскальзывания протеза с протезного ложа.

Наиболее совершенные типы кламмеров осуществляют одновременно все три функции, например, спорно-удерживающий кламмер (трехплечий, комбинированный). У других кламмеров преобладает та или иная функция, например удерживающая. Таким кламмером является обычный проволочный удерживающий кламмер.

Удерживающие кламмеры. В конструкции любого удерживающего металлического кламмера выделяют три основных элемента, а именно плечо, тело и отросток (рис. 357, 358).

В частичных пластиночных пластмассовых протезах наиболее широкое применение получили круглые проволочные гнутые удерживающие кламмеры (рис. 357, 358).

Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба и располагающаяся непосредственно в зоне между экватором и шейкой. Оно должно плотно прилегать на всем протяжении к поверхности опорного зуба, повторять его конфигурацию и обладать высокими эластическими свойствами. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению удельного давления при движении протеза и вызывает некроз эмали. Гибель эмали опорного зуба чаще всего является следствием неравномерного распределения давления в связи с плохим прилеганием кламмера.

Кламмеры должны быть пассивными, т. е. не оказывать давления на охватываемый зуб, когда они не находятся под напряжением. В противном случае возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который может быть причиной первичной травматической окклюзии. Активное давление кламмера является, кроме того, причиной некроза эмали, если зуб не покрыт металлической коронкой. Поэтому важно, чтобы кламмеры делались из материала, обладающего хорошей упругой деформацией и могли бы приобретать это качество при соответствующей термической обработке. Их готовят из проволоки (нержавеющая сталь или золото-платиновый сплав) различного диаметра: 0,4-1,0 мм. Чем больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие.

Свойства кламмерного плеча зависят от его длины, диаметра, формы поперечного сечения, материала. Чем длиннее плечо, тем оно более упруго.

Материал и способ изготовления кламмера также имеет значение для его упругости. Менее упруги пластмассовые кламмеры, затем по степени возрастания упругих свойств идут литые золотые, литые стальные или хромо-кобальтовые сплавы, но наибольшей упругостью обладают проволочные кламмеры.

Тело кламмера. Телом кламмера называется часть, соединяющая плечо и отросток, располагающаяся над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности со стороны дефекта. Его не следует располагать у шейки зуба. В этом случае кламмер будет препятствовать наложению протеза.

Необходимо, чтобы место изгиба при переходе плеча в тело кламмера отстояло от поверхности зуба на 0,5 мм, что дает возможность врачу сошлифовать пластмассу во время припасовки протеза. В Противном случае контакт металла кламмера с поверхностью зуба затруднит наложение протеза и исключит возможность коррекции. Тело кламмера переходит в отросток, который уходит в пластмассовый базис или спаивается с металлическим каркасом протеза.

Отросток предназначен для крепления кламмера в протезе. Лежит он по ходу беззубого альвеолярного гребня, отступя от него на 1—1,5 мм, под искусственными зубами. Не рекомендуется располагать отросток на небной или язычной стороне базиса, так как это будет способствовать перелому протеза. Для лучшего крепления в пластмассе базиса конец отростка у круглых проволочных кламмеров расплющивают, а у плоских раздваивают, создают насечки или напаивают сетку.

Описанные детали являются обязательной принадлежностью любого удерживающего кламмера. Эти кламмеры, как это видно из названия, предназначены для удерживания протеза на естественных зубах. При движении протеза кламмер скользит по его поверхности, поэтому давление от протеза передается главным образом на слизистую оболочку, а через нее и на кость. Концентрация жевательного давления на небольшом участке альвеолярного отростка усиливает в нем явления атрофии. Лишь при боковых сдвигах протеза удерживающие кламмеры принимают участие в распределении жевательной нагрузки, передавая ее на зуб, а через него на периодонт, в менее выгодном (трансверсальном) для него направлении. При этом в периодонте возникает две зоны натяжения и две зоны сдавливания.

Для фиксации протеза большое значение имеют количество опорных зубов, их расположение.

Кламмерная линия.Линия, соединяющая опорные зубы, на которых располагаются кламмеры, называется кламмерной линией. Ее направление зависит от положения опорных зубов. Если опорные зубы расположены на одной стороне челюсти, то кламмерная линия имеет сагиттальное направление, а при расположении опорных зубов на противоположных сторонах челюсти — трансверзальное или диагональное (рис. 359).

При использовании в качестве опоры одного зуба крепление протеза называется точечным, двух зубов — линейным, трех и более зубов -плоскостным.

Наименее выгодным видом крепления является точечное, когда все толчки, воспринимаемые протезом при функциональной нагрузке, передаются на пародонт одного зуба, приводя к его перегрузке.

Вредное действие кламмеров на пародонт опорных зубов можно значительно уменьшить путем использования для фиксации протеза пунктов анатомической ретенции (альвеолярные отростки или части, верхнечелюстные буфы, небный свод, внутренние косые линии).

Линейное крепление с точки зрения статики целесообразнее точечного. Только при отсутствии возможности выбора приходится создавать сагиттальную кламмерную линию, невыгодную с точки зрения устойчивости опорных зубов и самого протеза. Например, на верхней челюсти осталось два зуба на одной стороне — первый моляр и первый премоляр. Кламмерная линия в этом случае будет сагиттальной. Иными словами, при построении кламмерной линии необходимо стремиться к тому, чтобы части протеза находились по обеим сторонам ее, то есть кламмерная линия должна быть воображаемой осью вращения протеза (на нижней челюсти — трансверзальная, на верхней — диагональная) . Однако, даже наиболее целесообразное линейное укрепление имеет весьма существенные недостатки в отношении влияния на устойчивость зуба. При жевательном давлении протез движется рычагообразно в различных направлениях. Сила этого движения измеряется длиной плеча рычага. Плечо равно перпендикуляру, восстановленному из середины кламмерной линии, то есть линии, соединяющей середины опорных зубов. Чем больше плечо рычага, то есть чем больше сила жевательного давления, тем больше опрокидывающее действие на опорные зубы.

Рис.359. Виды направления кламмерных линий: а-а и б-б — сагиттальное, в-в и с-с трансверзальное, е-е — диагональное.

Кламмерная система может быть признана удовлетворительной, если она отвечает следующим требованиям:

• Осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах;
• Исключает опрокидывание или вращение протеза;
• Не повышает высоту прикуса (межальвеолярную) на окклюзионных накладках;
• Минимально нарушает эстетические нормы.
• Кламмерная система не должна создавать травматогенную окклюзию. Для предупреждения этого одно плечо должно фиксировать протез, а другое — противодействовать ему, то есть предотвращать сдвиг его в ту или иную сторону (реципрокное «действие).

Виды кламмеров. Кламмеры подразделяют по различным признакам:

• по способу изготовления (гнутые, литые);
• по форме профильного сечения (круглые, полукруглые и ленточные);
• по степени охвата зуба и их количества (одноплечие, двуплечие, перекидные, двойные, многозвеньевые);
• по функции (удерживающие, опорные и спорно-удерживающие);
• по способу соединения с базисом протеза (жесткое, полужесткое или пружинящее, шарнирное).

Проволочный петлевидный кламмер. Проволочный петлевидный кламмер возник в результате усовершенствования проволочного одноплечего кламмера. Материалом для него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,6—0,8 мм. Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли проходила над экватором, а другая под ним, параллельно первой. Для удержания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку. Петлевидный кламмер не может быть применен на резцах. На верхних резцах это невыгодно по эстетическим соображениям, а на нижних — ввиду небольшой площади губной поверхности. Петлевидный кламмер противопоказан при низких клинически* коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера, существует и двуплечий (рис. 357,3).

Апроксимальный одноплечий кламмер. Апрокси-мальный одноплечий кламмер является разновидностью удерживающего и применяется лишь на передних зубах. Более усовершенствованной конструкцией является двуплечий апроксимальный кламмер (рис. 357,5). Разновидностью этого кламмера является перекидной кламмер, часто называемый джексоновским. Сюда же следует отнести и кольцевидные кламмеры.

Ленточный одноплечий кламмер. Ленточный одноплечий кламмер (рис. 357,6) изготовляется из листовой нержавеющей стали толщиной 0,5 мм. Плечо ленточного кламмера выгибают специальными контурными щипцами, которые позволяют придать ему нужную форму. В настоящее время этот кламмер практически не применяется, так как под ним скапливаются остатки пищи и его трудно точно припасовать к поверхности зуба.

Двуплечий проволочный кламмер. Этот кламмер имеет два плеча (рис. 357,2), Первое располагается на вестибулярной поверхности, второе — с язычной или небной, оказывая противодействие первому. Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах. В первой оба плеча кламмера имеют общее тело и отросток, во второй форме плечи кламмера и тело изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены общей петлей. Такой кламмер можно было бы назвать расщепленным.

Если плечо кламмера продлить через межзубной промежуток, наложив на щечную поверхность соседнего зуба, получится так называемый удлиненный кламмер (рис. 386). Ошибочно думать, что удлинение кламмера улучшает его фиксирующие свойства. Эластичным в этих кламмерах остается только одно крайнее плечо. Другие же звенья по существу являются телом кламмера. Удлиненный или двухзвеньевой кламмер показан при малой устойчивости крайнего опорного зуба.

Непрерывный кламмер (многозвеньевой) представляет собой разновидность продленного, но отличается от него, тем, что образует замкнутую систему (рис. 357, 15) Этот кламмер может располагаться как с вестибулярной, так и язычно-небной поверхности зубного ряда. Его можно выгибать из проволоки, но лучший результат получается при отливке непрерывных многозвеньевых кламмеров. Непрерывный кламмер служит различным целям. Он может применяться как удерживающий, шинирующий элемент и как опирающийся кламмер.

Денто-алъвеолярные кламмеры. Отростки базиса протеза с вестибулярной стороны, направленные к естественным зубам, называются денто-альвеоляр-ными кламмерами (рис. 357). Обладая известной долей эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавливаются под ним. Таким способом эти кламмеры и обеспечивают фиксацию протеза.

Пластмассовые кламмеры иногда изготовляют армированными, то есть содержащими внутри себя металлическую проволоку. Полагают, что это делает, их более прочными. Вряд ли это правильно. Считается, что введение проволоки в толщу пластмассы ослабляет ее механические свойства вследствие разницы коэффициентов объемного расширения.

Для лучшей фиксации протез снабжается несколькими кламмерами. Но это вызывает известные неудобства. Так, на верхней челюсти они выпячивают губу вперед и видны при улыбке. Этот недостаток можно несколько смягчить изготовлением кламмера из белой пластмассы.

Денто-альвеолярные кламмеры применяются при высоких коронках опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие дефект, параллельны друг другу. При низких клинических коронках использование денто-альвеолярных кламмеров противопоказано. Они противопоказаны также при нависающем альвеолярном отростке, поскольку последний затрудняет вставление протеза. Пластмассовые кламмеры обладают еще одним недостатком, их нельзя активировать. Этот вид кламмеров разработан венгерским стоматологом Kemeny.

Десневой кламмер является отростком базиса, располагающимся почти у самой переходной складки (рис. 357,7). Его фиксирующие свойства небольшие, так как пластмасса, из которой он сделан, обладает малой эластичностью. Десневой кламмер следует применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фиксации и когда опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть использованы для крепления тфотеза. Они показаны для фиксации протеза в области фронтальных зубов по эстетическим соображениям и при заболевании пародонта.

Чаще всего дешевые кламмеры применяют в полных протезах, когда передние зубы стоят на приточке, а также при значительных костных выступах, сгладить которые по каким-либо причинам не представляется возможным. К этому классу можно отнести кламмер с пелотами, то есть десневой кламмер соединяют с базисом проволочным стержнем, но активация последнего может вызвать пролежни на слизистой оболочке (рис. 361,6).

Опорно-удерживающий кламмер ~ наиболее эффективная массовая конструкция, широко применяющаяся в настоящее время. Более подробно об этих кламмерах приведены сведения при описании бюгельных протезов.

Фиксация протезов с помощью замковых креплений.

Замковые крепления (аттачмены) – это механические устройства, состоящие из двух основных частей – патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию съемного протеза на опорных зубах. В большинстве случаев одна часть замкового крепления располагается в съемной части протеза, другая – укрепляется на искусственной коронке, покрывающей опорный зуб. Соединение двух частей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высокоэстетический результат. Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры: окклюзионного упора, стабилизирующей части, ретенционной части. Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая), то подобное замковое крепление будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое крепление), чем опорно-удерживающий кламмер, где функцию амортизатора жевательного давления выполняют пружинящие части кламмера. Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем при использовании опорно-удерживающих кламмеров. Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, т.е. «дробят» жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с ослабленным пародонтом.

Фиксация с помощью телескопических коронок.

Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя — первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя — вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза. Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры и замковые крепления: окклюзионный упор, стабилизирующая часть, ретенционная часть.

Плотный контакт окклюзионных частей телескопических коронок выполняет функцию окклюзионного упора. Стабилизация протеза (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается вертикальными стенками тех же телескопических коронок. Ретенция осуществляется за счет силы трения между стенками внутренней и наружной коронками или с помощью специальных приспособлений. Из конструкции телескопической коронки можно исключить ок-клюзионный упор. Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями телескопических коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую оболочку, что может быть эффективно при «ослабленных» опорных зубах.

Магнитная фиксация.

Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями: опорной, ретен-ционной.

Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преимущества:

• постоянную ретенцию;

• осевую нагрузку;

• отсутствие активации;

• не нужна соосность опор;

• возможность хорошей гигиены.

Съемные протезы с магнитными фиксаторами, помимо слизистой оболочки, распределяют жевательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в полости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фиксаторов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фиксаторы применяют в основном как дополнительный элемент.

Рис.Фиксация протезов магнитами.

Заключение

При протезировании больных частичными съемными протезами перед врачом встает ряд задач: во-первых, выбор конструкции частичного съемного протеза — малый седловидный, дуговой, пластиночный, с пластмассовым или металлическим базисом; во-вторых, решение проблемы фиксации, которое осложняется при недостаточном количестве сохранившихся зубов в полости рта, а также выбор фиксирующих элементов удерживающие кламмеры, оиорпо-удерживающие кламмеры, аттачмены, телескопические коронки, балочная система и др.; в-третьих, определение опорных зубов под фиксирующие элементы — анализ состояния твердых тканей и опорного аппарата зуба; в-четвертых, оценка тканей протезного ложа с целью выявления определенной реакции на необычные условия передачи и восприятия жевательного давления, представленной морфологически хроническим реактивным воспалением; в-пятых, предупреждение снижения у пациентов эффективности жевания. Не менее важной задачей, стоящей перед врачом, является психологическая подготовка пациента, так как многими из них съемный протез воспринимается как атрибут старости.

Список литературы

1. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника М.: «Медицина». 2008г;
2. Ортопедическая стоматология / С. Д. Арутюнов; под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна ; М-во образования и науки РФ. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Руководство по ортопедической стоматологии под редакцией член корреспондента РАМН Копейкина В.Н. М., «Триада-Х». 2008;
4. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М.. 2-е издание исправленное и дополненное. СПб., «Специальная литература». 2006;
5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Факультетский курс. Под редакцией профессора Трезубова В.Н. Издание 6-е, СПб., «Фолиант». 2010;
6. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология под редакцией Трезубова В.Н. СПб., «Спецлит». 2011.
7. Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы, Н. Новгород, НГМА 2005.
8. В.Н. Копейкин «Руководство по ортопедической стоматологии».
9. А.И. Дойников, В.Д. Синицын «Зуботехническое материаловедение».
10. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть 1., Часть 2. М.: ГОУ ВУМНЦ МЗ РФ 2007.
11. Н.В.Калинина, В.А.Загорский Протезирование при полной потере зубов. Изд. Медицина, Москва, 1979, 2010г.
12. В.Н.Копейкин Ошибки в ортопедической стоматологии. М., Медицина, 2006г.
13. М.Г.Бушан, Х.А.Каламкаров Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишинев «Штиинца» 2004г.
14. Ортопедическая стоматология : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. — 2011. — 640 с. : ил.
15. Журнал «Новое в стоматологии»