Содержимое
- Методы реставрации зубов
- Реставрация зубов штифтами
- Реставрация зубов вкладками
- Реставрация зубов коронками
Успех эндодонтического лечения во многом зависит от последующего восстановления верхней части зуба. Именно правильная реставрация коронки после пломбировки является залогом долгосрочного качественного результата без риска повторного инфицирования. Лечение каналов не считается законченным до тех пор, пока врач не сможет гарантировать отсутствие риска повторного загрязнения.
Материал и методы
Первый этап представлял собой лабораторное исследование по определению физико-механических свойств образцов нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore Z-Dual и композитного материала двойного отверждения LuxaCore-Dual (табл. 1). Согласно ГОСТ 31574–2012, было изготовлено и испытано 88 образцов, по 22 для каждого вида испытаний.
Таблица 1. Характеристика материалов, использованных в исследовании (по данным производителей)
Испытание образцов материалов на изгиб проводили в испытательной машине Zwick/Roell при скорости движения траверсы 0,75±0,25 мм/мин с максимальной нагрузкой 5000 Н. Образцы нагружали до их разрушения. Для определения прочности образцов материалов на диаметральный разрыв их подвергали равномерному сжимающему усилию в испытательной машине Zwick/Roell Z 1010 до полного разрушения при скорости движения траверсы 10±0,25 мм/мин. Нагрузка всегда прикладывалась к образцу вдоль его продольной оси.
Второй этап лабораторного исследования включал оценку устойчивости к нагрузкам девитальных зубов с различной степенью разрушения коронковой части. Исследование проводили in vitro
на 160 премолярах и молярах, удаленных по пародонтологическим и ортодонтическим показаниям у пациентов в возрасте от 21 до 63 лет. Использованные в исследовании зубы отвечали следующим критериям: (1) принадлежность к группам премоляров и моляров; (2) наличие в интактном состоянии 4 стенок, не считая окклюзионной поверхности; (3) отсутствие ранее проведенного эндодонтического лечения; (4) наличие одного корня и одного корневого канала; (5) сохранившиеся стенки располагались выше уровня эмалево-цементной границы; (6) толщина сохранившихся стенок не менее 1 мм; (7) отсутствие резорбции верхушки корня или кариеса корня; (8) отсутствие переломов или трещин корня.
Для оценки степени разрушения коронковой части зубов использовали индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Дефекты коронковой части исследованных зубов оценивали согласно классификации, предложенной I. Peroz и соавт. в 2005 г. Соответствие классификации Peroz и ИРОПЗ описано в табл. 2. В нашем исследовании мы использовали зубы, разрушение которых соответствовало II, III и IV классам по Peroz.
Таблица 2. Описание дефектов коронковой части зуба посредством классификации Peroz и индексу ИРОПЗ
Все исследованные образцы зубов были разделены на шесть групп, по 23 зуба в каждой, в зависимости от количества сохраненных стенок коронковой части, а также особенностей выполнения прямой реставрации зуба.
1-я группа включала зубы II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5—0,6) с тремя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом двойного отверждения LuxaCore Z-Dual (n
=23), 2-я группа — зубы III класса по Peroz (ИРОПЗ 0,6—0,7) с двумя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual (
n
=23); 3-я группа — зубы IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7—0,8) с одной сохраненной стенкой, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual (
n
=23).
Группа A включала зубы II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5—0,6) с тремя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost (n
=23); группа B — зубы III класса по Peroz (ИРОПЗ 0,6—0,7) с двумя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost (
n
=23); группа C — зубы IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7—0,8) с одной сохраненной стенкой, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost (
n
=23).
В качестве группы контроля служили интактные зубы (n
=23), механически очищенные от фрагментов мягких тканей и зубных отложений.
При подготовке образцов зубов для лабораторного исследования мы полностью воспроизводили последовательность механической и химической обработки при эндодонтическом лечении зубов с дефектами коронковой части, применяемые в клинической практике. Дальнейшая тактика по восстановлению коронковой части опытных образцов зависела от того, к какой группе принадлежал исследуемый зуб. При этом соблюдались все этапы, выполняемые для прямой реставрации коронковой части зубов в клинической практике.
Вторым этапом было выполнено клиническое исследование, в рамках которого были проанализированы результаты лечения 109 пациентов в возрасте от 20 до 63 лет, из них 42 мужчины и 67 женщин, которым была проведена реставрация 146 премоляров и моляров с различной степенью разрушения коронковой части.
Механическую обработку корневых каналов проводили никель-титановыми инструментами ProTaper. Медикаментозную обработку осуществляли в соответствии с общепринятой методикой0 эндодонтическое лечение выполняли под контролем апекслокатора iPex (NSK) и рентгенологическим контролем. При наличии периапикального воспалительного процесса проводили временное пломбирование.
В качестве эндогерметика использовали силлер АН Plus (Dentsply). Устье корневого канала изолировали светоотверждаемым стеклоиономерным прокладочным цементом Vitrebond (3M ESPE) и ставили временную пломбу из стеклоиономерного цемента Fuji IX GP (FAST) (GC Corporation). Дальнейшее лечение продолжали через 48—72 ч.
Основная группа включала 75 зубов, из них 34 премоляра и 41 моляр, восстановление которых было проведено у 56 человек (36 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 63 лет) с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore Z-Dual с опорой на стекловолоконные усиленные композитом штифты LuxaPost, с сохранением не менее 4 мм гуттаперчи в апикальной трети корневого канала.
Внутри группы зубы были распределены в зависимости от вида дефекта в соответствии с классификацией Peroz и индексом ИРОПЗ:
— три сохранные стенки коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) — 24 зуба (32,0%);
— две сохранные стенки коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) — 26 зубов (34,7%);
— одна сохранная боковая стенка (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) — 25 зубов (33,3%).
Группа сравнения включала 71 зуб, 34 премоляра и 37 моляров, реставрация которых была выполнена у 53 пациентов (31 женщина и 22 мужчины в возрасте от 20 лет до 61 года) с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore Z-Dual, удаляя гуттаперчу из устьевой части корневого канала на 2—2,5 мм. Распределение зубов по подгруппам в соответствии с числом сохранных стенок коронковой части было следующим:
— три сохраненные стенки (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) — 23 зуба (32,4%);
— две сохранные стенки (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) — 25 зубов (35,2%);
— одна сохранная стенка (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) — 23 зуба, что соответствовало 32,4%.
В общей сложности в ходе исследования нами было восстановлено 68 премоляров и 78 моляров с дефектами коронковой части, соответствовавшими II (32,2%), III (34,9%) и IV (32,9%) классам по Peroz.
Оценка качества реставрации также проводилась у всех пациентов непосредственно после лечения и через 6, 12, 18 и 24 мес на основании комплексного клинико-рентгенологического обследования, в том числе осмотра и зондирования, в соответствии с критериями Ryge. У пациентов основной группы определяли качество фиксации стекловолоконного усиленного композитом штифта. Результаты лечения характеризовались как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». Электрометрическую оценку качества краевой адаптации пломб мы проводили в случае соответствия критерия их краевого прилегания по Ryge баллу «А». Качество краевого прилегания считали удовлетворительным при показаниях прибора DENTEST в диапазоне от 0,1 до 2 мкА.
Для статистической обработки и сравнения результатов, полученных в ходе лабораторного исследования, использовали критерий Стьюдента. Достоверность изменений в параметрах восстановленных зубов, обнаруженных во время клинической оценки качества реставраций, рассчитывалась с помощью теста Фридмана.
Методы реставрации зубов после эндодонтического лечения
Сильно разрушенные зубы необходимо укреплять дополнительными средствами. Это поможет избежать перелома культи зуба и сохранить его прочность надолго. В качестве опоры используются внутриканальные штифты и культевые вкладки. Выбор опорного элемента зависит от того, насколько сильно разрушен зуб и каким методом будет проводиться его восстановление. Установка внутриканального штифта целесообразна, если есть только две стенки коронки, высота которых не должна быть менее трех миллиметров.
Основным принципом эндодонтического лечения является уничтожение микроорганизмов в инфицированной системе корневых каналов или предупреждение их проникновения в каналы. Этого мы хотим и добиваемся во время нашего эндодонтического и последующего ортопедического лечения зубов. Иными словами, грамотное эндолечение сосредоточено на асептике и дезинфекции с сохранением оставшейся структуры зуба. Именно по этой причине мы используем систему изоляции зуба Раббер-Дам, так как слюна является микроорганизмсодержащей жидкостью и, соответственно, инфицирующим фактором.
Допустить контакт ротовой жидкости с внутренними структурами зуба во время лечения кариеса и его осложнений мы не можем, ведь речь идет о качественном лечении! И, по этой же причине, наша клиническая практика предполагает правильное восстановление формы и функции зуба после эндодонтического лечения, так как наличие адекватной коронковой реставрации помогает защитить обработанную систему корневых каналов зуба от коронкового подтекания (попадание инфекции в корневые каналы из коронковой части зуба) и повторного инфицирования. Это — мощнейший аргумент в пользу восстановления коронки зуба по завершении эндолечения.
Реставрация — логическое завершение проведенного лечения корневых каналов
Таким образом, удаление всех бактерий из зуба — это наша основная цель, то к чему мы стремимся и достигаем нашим эндолечением. Мы пролечили пульпит или периодонтит — избавились от микробов, все молодцы! Но, на этом точку ставить рано, поскольку самое совершенное эндодонтическое лечение может быть испорчено коронковым подтеканием – проникновение микроорганизмов вездесущей слюны из полости рта в каналы в условиях негерметичности реставрации коронки. Значит, очень важно поддержать пролеченный зуб в этом дезинфицированном состоянии, предотвращая дальнейшее проникновение бактерий, что достигается качественной прямой реставрацией или непрямым ортопедическим (по показаниям) восстановлением коронки зуба с использование внутриканальной конструкции для достижения ретенции или без (опять же по показаниям). Другими словами, адекватное восстановление зуба — это защита проведенного лечения каналов и непосредственно самого зуба и это — завершаюший этап комплексного лечения.
В случаях эндолечения, когда кариес не успел сильно разрушить структуру зуба, но добрался до пульпы (нерва) зуба и вызвал ее инфицирование и необратимое воспаление, при этом остались сохранны все стенки коронки зуба достаточной толщины и скаты бугров, может быть показана прямая реставрация (композитная пломба) или непрямая керамическая вкладка (микропротез ). В зависимости от сохранности скатов бугров вкладка (накладка) может быть: с перекрытием бугров зуба (овелей,онлей) или без (инлей). Хотя, говоря откровенно, это редкая клиническая ситуация.
Зачастую, ведя речь о первичном эндодонтическом лечении или перелечивании корневых каналов, мы имеем дело с серьезными разрушениями коронковой части зуба. Поэтому будет показано непрямое ортопедическое восстановление с помощью искусственных коронок различных видов (металлокерамические, цельнокерамические безметалловые из прессованной керамики (e-max), цельнокерамические на рефракторе, безметалловые циркониевые коронки, цельнолитые металлические).
Множество факторов влияет на выбор конкретного вида коронки для определенной ситуации, а именно:
Эстетические показания, условия в прикусе, бюджет, степень разрушения зуба и многое др. Какие преимущества даст нам коронка в случае приличной потери структуры зуба помимо защиты от протечки каналов? Это — полноценное восстановление анатомии и функции зуба в прикусе, воссоздание эстетики, перекрытие бугров, которое будет способствовать предупреждению вертикальных трещин ослабленных кариесом стенок зуба, нередко переходящих на корень (что может явиться показанием к удалению зуба!), удерживание пространства с антагонирующим зубом, препятствуя его зубо-альвеолярному выдвижению, тем самым предупреждению нежелательных изменений прикуса.
Важно отметить
: защитный эффект усиливается, если коронковая реставрация устанавливается вскоре после завершения эндодонтического лечения. Если мы говорим о разрушенных зубах, где имеет место первичное лечение (пульпит): чем скорее тем, лучше! Если же речь идет о зубах с хроническим периодонтитом, где имеют место периапикальные очаги деструкции костной ткани, здесь важен мониторинг пролеченного зуба, в процессе которого осуществляется контроль проведенного лечения каналов, важность которого необходимо понимать и доктору и пациенту!
Тут определяющим фактором будут пики заживления: 6 мес — 1 год – в отдельных более редких случаях 2 года (при больших размерах периапикальных поражений). Соответственно, клиницистам, завершившим данное перелечивание, очень важно будет подтвердить заживление имевшегося очага воспаления в области периапекса (вокруг верхушечной части) корня. На период, отведенный для заживления, изготавливается временная непрямая (в лаборатории) или полупрямая (в клинике) коронка. При подтверждении заживления периапикальной деструкции (в среднем, через 6 месяцев минимум — 1 год) временная реставрация может и должна быть заменена на постоянную.
Хочется также коснуться темы использования внутриканальных конструкций (штифтов, внутриканальных вкладок), посколько это один из самых частых вопросов пациентов. Их применение неизбежно в случаях сильной потери структуры коронки зуба. Эти изделия помогают получить ретенцию путем установки внутри пространства корневого канала и распределения нагрузки на корень, являясь дополнительным средством ретенции культи (наддесневой оставшейся части зуба) поскольку собственных тканей коронки зуба попросту недостаточно.
Установка внутриканальных конструкций влечет за собой дополнительное незначительное, но все же, удаление корневого дентина, тем самым некоторое ослабление корня. Таким образом, штифт или внутриканальная вкладка, никак не могут «укрепить зуб» (периодически звучит такой делетантский миф-иллюзия). Подобное восстановление — своего рода компромисс, но, компромисс по строгим показаниям! Иными словами — это помощники стоматолога в восстановлении сильноразрушенного зуба, до определенных пределов, конечно. В данном случае критерием предела разрушения структуры зуба является ферул — минимальное количество собственных интактных тканей зуба, которые должны быть перекрыты коронкой. Ферул является определяющим фактором сохранения зуба по степени его разрушения.
По итогу вышесказанного хочется отметить, что медицина – наука неточная, нет никаких биологических абсолютов. Однако, есть разные степени и определения успеха. Под успешным эндодонтическим лечением понимается разрешение и/или профилактика апикального периодонтита или сохранение функционального зуба. То есть ключ к успеху в эндодонтии — борьба с микробами, которые уже поселились внутри каналов, их дезинфекция. Но, микроорганизмов также много и в полости рта в составе ротовой жидкости. Они то и являются причиной микроподтекания – одной из основных причин неудач лечения.
Поэтому важно уделять должное внимание предотвращению этого подтекания как во время, так и после лечения корневых каналов. Делая упор на герметизации зуба, которой мы добиваемся адекватным восстановлением, получаем ключ к долгосрочному успеху лечения зуба.
Реставрация штифтами
Современная стоматология все больше использует стекловолоконные штифты, отказываясь от привычных металлических штифтов и литых вкладок. Само по себе стекловолокно имеет недостаточную прочность, однако при правильном сочетании его с композитными материалами зуб получает очень прочную фиксацию. Материал имеет упругость, близкую к природному дентину. Также преимуществом стекловолоконного укрепления является эстетика. Волокно прозрачное и не будет портить внешний вид зуба после реставрации.
АКЦИЯ
Керамические виниры
12 500 р.
