Лекция №4 особенности препарирования кариозных полостей.

Препарирование кариозных полостей I класса по блэку

Класс
I

• полости в области фиссур и естественных углублений (малых и больших коренных зубов, резцов).

Рис. Полости I класса (схема)

а – жевательная поверхность моляра; б – жевательная поверхность премоляра; в – вестибулярная поверхность моляра; г – язычная поверхность моляра; д – язычная поверхность резца.

Раскрытие полости

Первый этап препарирования.

Цель:

— создание полного доступа ко всем некротизированным и деминерализованным тканям;

— создание хорошего образа полости.

Используются боры:

шаровидный, Фиссурный, грушевидный и т.д.

ПОМНИ!

Размер бора должен по размеру соответствовать диаметру входного отверстия или быть несколько меньше входного отверстия, на большой скорости (лучше с помощью турбинной установки, с воздушно-водяным охлаждением).

Раскрытие кариозной полости предусматривает удаление всех нависающих и подрытых краев эмали, не имеющих под собой опоры дентина, до получения (создания) отвесных стенок.

Критерий

– отсутствие подрытых краев эмали.

Антибактериальная обработка кариозных полостей

Сравнение антибактериальной эффективности 2% хлоргексидина и излучения диодного лазера с длиной волны 810 нм на этапе подготовки кариозной полости к пломбированию

Резюме. Вопрос достижения “стерильности” кариозной полости перед пломбированием является актуальным вопросом современной терапевтической стоматологии. Одной из причин образования вторичного и рецидивного кариеса принято считать неполноценную антисептическую обработку кариозной полости. Некачественная антисептическая обработка приводит к появлению альтернативных средств для медикаментозной обработки кариозной полости зуба, поэтому ведущие фирмы-производители регулярно разрабатывают и представляют на стоматологический рынок различные средства и методы, позволяющие добиться “стерильности”; не исключением в этой работе является и лазерная индустрия.

Ключевые слова: кариес дентина, стерилизация кариозной полости, диодный лазер, антибактериальная эффективность.

Comparison of antibacterial efficacy of 2% chlorhexidine and diode laser with a wavelength of 810nm at the stage of cavity to sealing (G.B.Lubomirskiy).

Summary. The question of achieving “sterility” before filling cavity, a key issue for modern odontology. One of the reasons for the formation of secondary and recurrent caries is considered to be defective antiseptic processing. Substandard antiseptic treatment leads to the development of alternative means for medical treatment of a tooth cavity , therefore leading manufacturers regularly develop and submit to

the dental market a variety of means and methods allowing to achieve a “sterile”, not the exception in this work is and laser industry.

Keywords: dental caries, dentin sterilization cavity, diode laser, antibacterial efficacy.

Введение

Анализ большинства исследований показывает, что “стерильность” кариозной полости перед пломбированием является одним из важных элементов успешной работы врача-стоматолога.

Проблема возникновения рецидивного и вторичного кариеса — одна из актуальных проблем терапевтической стоматологии [1, 2]. Ведущие фирмы-производители в своих лабораториях ежегодно

изобретают новые средства и методики для полноценной медикаментозной обработки твердых тканей зуба.

Медикаментозная обработка как один из ключевых этапов лечения кариеса зубов преследует следующие цели: очищение кариозной полости, бактерицидное воздействие на полость и ее высушивание. Ранее для этого использовали раствор 3% перекиси водорода, медицинский спирт, для высушивания — медицинский эфир. Для более глубоких полостей готовили специальный раствор, состоявший из 1% перекиси водорода, 1% раствора хлорамина, 0,1% раствора фурацилина, а процесс высушивания осуществляли теплым воздухом. Однако появление на стоматологическом приеме светополимерных композитных материалов повлекло за собой изменение в медикаментозной обработке кариозных полостей. Так, ряд авторов утверждает [11,12], что спирт и эфир для высушивания применять не эффективно, так как было установлено, что они относительно токсичны и неполноценно высушивают кариозную полость, а 3% перекись водорода снижает адгезивные свойства композитных материалов и разрушает так называемую полимерную матрицу. Врачи-стоматологи признали, что эффективность обработки полости такими методами далека от высокой, а также технологически сложна. Используемые препараты не слишком приятны для пациента по вкусу и запаху, а “безопасность” перекиси водорода и гипохлорита натрия для будущей пломбы вызывает сомнения. Поэтому ряд авторов считают целесообразным антисептическую обработку кариозной полости 2% водным раствором хлоргексидина [8].

Некачественная антисептическая обработка кариозных полостей привела к появлению альтернативных средств для антисептической обработки, которые, по мнению авторов [7], не вызывают сенсибилизацию организма и развитие аллергической реакции, тем самым одновременно снижая их эффективность. К

таким средствам относятся фитопрепараты: настойка календулы, ромазулан. Настойка календулы обладает бактерицидным действием на кокковую микрофлору, обладает выраженным противовоспалительным,

эпителизирующим и репаративным действиями, однако менее эффективна по отношению к St. mutans, являющегося одним из микроорганизмов, приводящим к развитию кариеса [4].

Ромазулан обладает выраженным антисептическим, противомикробным действием, но в его состав помимо экстракта ромашки входят эфирные масла, использовать которые нельзя при дальнейшем пломбировании

полости световыми композиционными материалами [3].

Обработка озоном кариозной полости является одним из современных способов, применяемых в процессе лечения кариеса зубов [5, 6]. Озоном обогащают жидкости в озонаторах или воздействуют озоно-водуш-

ной смесью, продуцирующейся в генераторах озона. Доказаны мощный антимикробный

потенциал действия и сильная окислительная способность озона, что предполагает его использование для уменьшения количества кариесогенных микроорганизмов и полезного подавления органических кислот в

пораженных местах. Возможно, стереотип токсичности озона или дороговизна оборудования не способствуют широкому применению данных методов в практике врачей-стоматологов в России.

Опираясь на современный стоматологический рынок и реалии работы врачей-стоматологов, очевидно актуальной задачей было рассмотреть один из аппаратных способов антисептической обработки кариозной полости, к которым относится излучение диодного лазера. На сегодняшний день известны методики фотодинамической терапии с применением специальных растворов [9,10], которые используются с диодными лазерами, в том числе с длиной волны 810 нм. В нашем исследовании мы не применяли химические составы для ФДТ, которые, надо заметить, встречаются редко и не отличаются дешевиз-

ной, а использовали изолированно только заявленные производителем бактерицидные свойства самого лазерного луча (810 нм).

Целью нашей работы было изучить бактерицидные свойства излучения диодного

лазера с длиной волны 810 нм в сравнении с традиционной медикаментозной обработкой кариозной полости перед пломбированием зубов.

Материалы и методы

Всего в исследовании участвовало 65 человека (25 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 20 до 60 лет с кариесом дентина, у которых проводили лечение 132-х жевательных зубов верхней и нижней челюстей.

Кариозные полости локализовались на окклюзионной поверхности зуба. На момент проведения лечения пациенты были без тяжелой соматической патологии. Объем вмешательств определялся согласно плану комплексного клинического исследования. Динамическое наблюдение осуществлялось через 1, 3, 6, 12

месяцев.Все пациенты были разделены на 2 группы согласно виду медикаментозной обработки

кариозной полости перед конечным этапом пломбирования.Пациентам обеих групп до лечения кариеса дентина проводилась профессиональная гигиена комбинированным методом.В первую группу вошли 32 человека (66 зубов), у которых до обработки кариозной полости осуществляли забор материала стерильными ватными турундами (адаптированными по размеру к кариозной полости) со дна и стенок сформированной и готовой к пломбированию кариозной полости

Далее производили посев “газоном” на твердую питательную среду в чашку Петри (кровяной агар) (рис. 2). После этого осуществляли медикаментозную обработку 2%

хлоргексидином. Завершив антисептическое воздействие на кариозную полость, повторяли этап забора материала со дна и стенок кариозной полости и посева на питательную среду. По плану лечения реализовывали этап пломбирования световыми композитными материалами.

Вторая группа включала в себя 33 человека (66 зубов), которым до обработки кариозной полости осуществляли забор материала стерильными ватными турундами (адаптированными по размеру к кариозной полости) со дна и стенок сформированной и готовой к пломбированию кариозной полости. Далее производили посев “газоном” на твердую питательную среду в чашку Петри (кровяной агар). После проводили этап “стерилизации” кариозной полости излучением диодного лазера с длиной волны 810 нм

Picasso Lite (AMD Lasers США). Обработка лазером производилась на постоянном режиме сменным оптоволокном (диаметром 400 мкм) в течение 60 сек. на мощности 0,6 Вт. Ее проводили в течение 45 сек. по бескон тактно-лабильной методике — движениями “рисующей кисточки”, “закрашивая” дно и стенки кариозной полости, после — 15 сек. по контактно-лабильному методу, точечно касаясь и царапая оптоволокном поверхность кариозной полости (рис. 3). Завершив антисептическое воздействие на кариозную полость, повторяли этап забора материала со дна и стенок кариозной полости и посева на питательную среду. По плану лечения реализовывали этап пломбирования световыми композитными материалами.

По завершению клинического этапа в лаборатории, чашку Петри оставляли в термостате на 24 часа при температуре 37С.

После инкубации посева при наличии роста бактерий разделяли их на колонии. Идентификацию выделенных бактериальных культур проводили путем изучения морфологии бактерий, их культуральных, биохимических и других признаков, присущих каждому виду.

Перед проведением лечения все пациенты подписали информированное согласие на проведение исследования.

Статистическая обработка проводилась с помощью программы Stat Soft Statistika ver.6.0.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что процедура проведения лазерной “стерилизации” кариозной полости не вызывает дискомфортных ощущений у пациентов. В результате динамического наблюдения на протяжении 12 мес., у пациентов 1 группы клиническое благополучие, связанное с отсутствием рецидивного кариеса на участвующих в исследовании леченых зубах, наблюдается в 100% случаев, во второй группе — 100% (p>0,05); отсутствие вторичного кариеса в первой группе наблюдения соответствует 97%, во второй группе — 98% (р>0,05). В обеих группах мы связываем низкий процент появления вторичного кариеса — 2% и 3% — с несостоятельной гигиеной полости рта пациентов, проводимой в домашних условиях.

В процессе лабораторного этапа исследования выявлено, что до антисептической обработки кариозной полости высеваются как мелкие, так и крупные колонии. Из общего числа колоний в первой группе мелкие встречаются в 93,2%, крупные — 6,8%, во второй группе — соответственно 81% и 19%. В ходе микроскопии (световой микроскоп, окуляр — 10, объектив — 90, увеличение — 900

раз) выявлены колонии: Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius, Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus, diplococcus (рис. 4).

После проведения антисептической обработки кариозной полости в первой группе уменьшение числа мелких колоний прослеживается на 77%, крупных — на 12,5%. Во второй группе исследования, где перед пломбированием применялось воздействие диодного лазера, уменьшение количества мелких колоний отмечается на 81%, крупных — на 100%. Т.е. снижение числа колоний в первой группе происходит в 2,2 раза, а во второй

группе исследования — в 5,5 раз. Таким образом, соблюдая все принципы, этапы и техники препарирования кариозной полости, применяя средства полноценной ретракции и изоляции рабочего поля, а также отказавшись от слабых растворов антисептиков, мы можем добиться высокого клинического результата в процессе лечения твердых тканей зуба и значительно уменьшить процент прогнозируемых осложнений. Применяя в процессе обработки кариозной полости диодный лазер с длиной волны 810 нм, мы оказываем полноценный бактерицидный эффект на всех поверхностях кариозной полости. “Инновационный” подход к поиску методов, позволяющих добиться стерильности кариозной полости, не исключает вопросов синергии применения жидких антисептических средств в сочетании с лазерным излучением. В данном случае комбинирование является оправданным, но врачу-стоматологу необходимо помнить о свойствах лазерного излучения и применять лазер на завершающем этапе обработки, когда кариозная полость сухая и подготовлена к пломбированию.

Литература :

1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 1998. — С. 562.

2. Буянкина Р.Г. Оценка качества пломбирования кариозных полостей и совершенствование диагностики рецидивного кариеса: Автореф. дис. канд. мед. наук / Р.Г.Буянкина. — Омск, 1987. — 20 с.

3. Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. — М.: Медицина. — 224 с.

4. Курякина Н.В., Алексеева О.А., Третьякова Т.А., Макарова В.Г. Лекарственные растения и продукты

пчеловодства, применяемые в стоматологии. — М.: Мед.книга; Н.Новгород: НГМА, 2000. — 282 с.

5. Масленников О.В., Конторщикова К.Н.Практическая озонотерапия. Пособие. — Н. Новгород: Изд-во “Вектор-ТиС”, 2003. — 52 с.

6. Безрукова И.В., Петрухина Н.Б. Озонотерапия в пародонтологической практике. — М.: Медицинское

информационное агентство, 2008. — 88 с.

7. Марченко А.И., Баранюк А.И., Левицкая Е.В., Соколовская Е.П. Лекарственные растения в

стоматологии. — Кишинев: Штийнца, 1989. — С.167.

8. Рувинская Г.Р. Клинические аспекты современных средств и методов интракарниальной медикации

в эндодонтии / Г.Р.Рувинская, Ю.В.Фазылова, Д.А.Явгильдина // Практическая медицина. — 2009.

— №1. — С. 18-23.

9. Фурцев Т.В., Липецкая Е.А., Коленчукова О.А. Сравнение эффективности препарата “Consepsis” и метода фотодинамической терапии для антибактериальной обработки полостей при лечении глубокого кариеса // Российский стоматологический журнал. — 2012. — №6. — С. 15-18.

10. Юсупов А.С. Исследование эффективности и безопасности эпигаллокатехин-3-галлата (гель “Эгаллохит”) при проведении лазерной шлифовки рубцов кожи // Вестник Дерматологии и Венерологии. — 2009. — № 1. — С. 1-4.

11. Aasen S.M. Bonding systems: A comparison of maleic and phosphoric acids / S.M.Aasen, P.D.Ario // J.Dent.

Res. 1993. — Vol. 72. — P. 137.

12. AI-Negrish A.R. Composite resin restorations: a crosssectional survey of placement and replacement in

Jordan / A.R.Al-Negrish // Int. Dent. J. 2002. — Vol. 52. — №6. — P. 461-468.