Макро- и микроскопическая характеристика грануляционной ткани. Понятие об основных (обязательных) компонентах грануляций. Эволюция грануляционной ткани.

Большинство ран заживает благодаря тому, что на них образовывается грануляционная ткань. Это своеобразная первичная защита от бактерий, которые проникают извне, провоцируют воспаление и мешают заживлению. Пациенты не идентифицируют этот вид ткани, но врачи четко отличают ее от патологических налетов, чтобы во время перевязок не удалить тончайшую пленку.

Этапы раневого процесса

Раной считается нарушение анатомической целостности кожи и более глубоких тканей. Даже порез от бумаги или укол иголкой – это тоже ранка, в которой протекает три последовательных процесса.

Воспаление

Воспалительная реакция обусловлена проникновением в образованную рану бактерий извне. Воспаление развивается всегда, просто иногда оно незаметно ввиду малой глубины ранки или небольшой площади поражения. Воспалительный процесс позволяет уничтожать бактерии, а также ведет к расплавлению омертвевших частичек и очищению раны.

Грануляция

Образование грануляционной ткани начинается еще во время течения воспалительного процесса. На участках раны, где уже нет мертвой ткани, образуются мелкие гранулы (в переводе с латинского granulum

– «зернышко»), которые плотно прилегают друг к другу, образуя временную защитную пленку. В дальнейшем этот особый вид соединительной ткани превратится в более плотное постоянное покрытие – кожу или рубец.

Кстати! Зернистая структура грануляционной ткани позволяет гнойному экссудату выходить наружу из ранки. Гной как раз таки выходит в промежутки между гранулами.

Рубцевание

Новая кожа на месте раневой поверхности не вырастает сама по себе, а создается из грануляционной ткани. В зависимости от характера раны, это будет либо рубец, либо обычная ровная кожа.

Процесс заживления раны в большинстве случаев протекает без проблем. Он идет сам по себе, и врачи лишь контролируют его. Если же рана очень тяжелая и глубокая, и именно от нее зависит состояние пациента и его жизнь, то к терапии подходят более ответственно. Врачи могут даже измерять размеры раны и исследовать ее под микроскопом на предмет наличия грануляционной ткани и ее количества. Если она не образуется, говорят о патологическом процессе, причину которого нужно искать в сопутствующих заболеваниях (крови, иммунитета).

Грануляционная ткань

В зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа рассматривают три классических типа заживления ран:

— заживление первичным натяжением,

— заживление вторичным натяжением,

— заживление под струпом.

Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно проис­ходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно проч­ного рубца.

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

После стихания явлений воспаления и очищения раны от нежизнес­пособных клеток в фазе регенерации между стенками раневого канала формируются соединительнотканные сращения за счет образуемого фибробластами коллагена и прорастающих сосудов. Одновременно происхо­дит нарастание эпителия с краев раны, что служит барьером для проник­новения микробов.

Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождени­ем краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без нало­жения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующая­ся «первичная фибриновая спайка».

Таким образом, при данном способе заживления между краями и стен­ками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей.

Первичным натяжением заживают только неинфицированные раны: асептические операционные или случайные раны с незначительным ин­фицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.

Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие субстрата для жизнедеятельности микробных агентов. Таковыми могут быть гематома, обилие некротических тканей, наличие инородного тела. Гематома, кроме питательной среды для микроорганизмов, является так­же фактором, обеспечивающим отсутствие плотного соприкосновения стенок раны. Инородное тело, имеющееся в ране, может служить источ­ником инфекции и вызывать реакцию отторжения, сопровождающуюся выраженным, длительно текущим воспалением и некрозом окружающих тканей.

Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие фак­торов, нарушающих общее состояние пациента и отрицательно влияю­щих на течение раневого процесса.

Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжени­ем, необходимо соблюдение следующих условий:

— отсутствие в ране инфекции,

— плотное соприкосновение краев раны,

— отсутствие гематом и инородных тел в ране,

— отсутствие в ране некротических тканей,

— удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

Заживление первичным натяжением проходит в кратчайшие сроки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает меньшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к ко­торому всегда нужно стремиться, а значит, соблюдать необходимые для этого условия.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam inten­tionеm) — заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от не­кроза.

Условия заживления вторичным натяжением:

— значительное микробное загрязнение раны,

— значительный по размерам дефект кожных покровов,

— наличие в ране инородных тел, гематомы,

— наличие некротических тканей,

— неблагоприятное состояние организма больного.

При вторичном натяжении также присутствуют три фазы заживле­ния, каждая из которых имеет определенные отличия.

Особенности фазы воспаления

В первом периоде явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис девитализированных в результате травматизации или действия микроорга­низмов клеток вызывает значительную концентрацию токсинов в окру­жающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Рану с развившейся в ней инфекцией характеризует не только нахождение в ней большого количества микробов, а и их инвазия в окружающие рану ткани. На границе проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здо­ровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит демарка­ция, лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и вса­сывания продуктов распада нарастает интоксикация всего организма. Об этом свидетельствуют все общие проявления, характерные для раз­вития раневой инфекции. Длительность протекания первой фазы за­живления зависит от объема повреждений, характеристики микрофло­ры, состояния организма и его сопротивляемости. В результате в конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образу­ется раневая полость и наступает вторая фаза — фаза регенерации, осо­бенность которой заключается в возникновении и развитии грануля­ционной ткани.

Строение и функции грануляционной ткани

При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого про­цесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

Грануляционная ткань (granulum — зерно) — особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натя­жения, способствующий быстрому закрытию ранево­го дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани.

ОБРАЗОВАНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

Четкой границы перехода первой фазы во вторую обычно не наблю­дается. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосу­дов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступа­ющей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которой первоначально росли. Обра­зуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров миг­рируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гра­нулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли ка­пилляров.

Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очи­стившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. На 5-е сут­ки рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.

Грануляционная ткань может образоваться в ране и без присоедине­ния инфекции. Это происходит в тех случаях, когда диастаз между кра­ями раны превышает 1 см и капилляры, растущие из одной стенки раны, также не достигают другой и образуют петли.

Развитие грануляционной ткани — принципиальное отличие за­живления вторичным натяжением от заживления первичным натяже­нием.

Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозерни­стые блестящие образования, которые способны быстро расти и обиль­но кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции развиваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.

СТРОЕНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

В строении грануляционной ткани различают 6 слоев, каждый из ко­торых несет свою определенную функциональную нагрузку.

Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. Состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.

Слой сосудистых петель. Содержит помимо сосудов полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут об­разоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллель­но поверхности раны.

Слой вертикальных сосудов. Построен из периваскулярных эле­ментов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в ранний период заживления раны.

Созревающий слой — по существу, более глубокая часть преды­дущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают го­ризонтальное положение и отходят от сосудов, между ними раз­виваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса зажив­ления раны.

Слой горизонтальных фибробластов. Непосредственное продол­жение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных кле­точных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепен­но утолщается.

Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций.

ЗНАЧЕНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

Роль всей грануляционной ткани заключается в следующем:

— замещение раневого дефекта: является основным пластическим ма­териалом, быстро заполняющим раневой дефект;

— защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания ино­родных тел: достигается содержанием в ней большого количества лей­коцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя;

— секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способству­ет деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов.

При нормальном протекании процессов заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Путем размножения и миграции эпителиальные клетки «наползают» с краев раны по направ­лению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Выраба­тывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая ее (раневая контракция).

В результате полость раны сокращается, а поверхность — эпителизируется.

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань — формируется рубец.

При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения, оксигенации, де­компенсация функции различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т. д.), рост и развитие грануляций и эпителизация угасают. Грануляции становятся патологическими. Клинически это пред­ставляется в виде отсутствия сокращения раны и изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иног­да синюшной, теряет тургор, покрывается налетом фибрина и гноя.

Также патологическими считаются бугристые грануляции, выступа­ющие за пределы раны, — гипертрофические грануляции (гиперграну­ляции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нит­рата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стиму­лируя эпителизацию.

Заживление раны под струпом происходит при небольших повреж­дениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности по­вреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Структура грануляционной ткани

Ее основу составляют фибробласты – клетки будущей соединительной ткани. Фибробласты образуют коллаген третьего типа, который находится в мягких тканях организма. В конечном итоге он заменяется более крепким коллагеном первого типа, который также содержится в костях, сухожилиях и органах.

Также грануляционная ткань содержит лейкоциты, необходимые для уничтожения разрушенных клеток и защиты организма от патогенной микрофлоры. Еще одна обязательная составляющая – это микроскопические кровеносные сосуды, которые обеспечивают рану кислородом и питательными веществами, способствуя регенерации.

Всего насчитывается 6 слоев грануляционной ткани:

• поверхностный лейкоцитарно-некротический (самый глубокий);
• слой сосудистых петель;
• слой вертикальных сосудов;
• созревающий;
• слой горизонтально расположенных фибробластов
• фиброзный (наружный).

Образование грануляционной ткани

Уже через двое суток на свободных от кровяных сгустков и некротизированной ткани участках можно заметить розово-красные узелки — величиной с просяное зерно гранулы. На третий день количество гранул значительно возрастает и уже на 4-5-е сутки поверхность раны покрывает молодая грануляционная ткань. Хорошо этот процесс заметен на резаной ране.

Здоровые крепкие грануляции розовато-красного цвета, они не кровоточат, имеют равномерный зернистый вид, очень плотную консистенцию, выделяют небольшое количество гнойного мутного экссудата. В нем содержится большое количество погибших клеточных элементов местной ткани, гнойные тельца, примеси эритроцитов, сегментоядерные лейкоциты, та или иная микрофлора с продуктами собственной жизнедеятельности. В данный экссудат происходит эмиграция клеток ретикулоэндотелиальной системы, белых кровяных телец, сюда же врастают сосудистые капилляры и фибробласты.

По причине того что в зияющей ране новообразованным капиллярам невозможно соединиться с капиллярами противоположной стороны раны, они, загибаясь, образуют петли. Каждая из таких петель является каркасом для вышеуказанных клеток. Из них формируется каждая новая гранула. Ежедневно рана заполняется все новыми гранулами, так происходит полное стягивание всей полости.

Как выглядит

Грануляционная ткань имеет преимущественно красноватый цвет, который ей придают кровеносные сосуды. Иногда она может быть покрыта желтоватым фибрином, который нельзя путать с гноем. Наличие фибрина говорит о процессе заживления раны, потому что это будущие фибробласты, которые необходимы для образования соединительной ткани.

Если присмотреться, можно заметить зернистую структуру. Гранулы довольно плотные и иногда даже выходят за границы раны. Когда грануляционной ткани очень много, ее называют «гордой плотью» (от англ. proud
flesh
). Такой нарост часто мешает пациенту, и он иногда сковыривает его нарочно или случайно. В этом случае раневой процесс начинается с начала: воспаление, грануляция, рубцевание.

Кстати! После срыва корочки с болячки часто можно заметить несильное кровотечение. Кровь идет именно из мелких сосудов грануляционной ткани.

Если разрастание грануляционной ткани идет слишком быстро и интенсивно, это может оказаться патологией. Клетки могут быть заражены, поэтому с ними необходимо бороться. Но удалять их механически (срезать, сковыривать) нельзя. Для избавления от разросшейся грануляционной ткани используют повязки со специальными растворами, например, с нитратом серебра.

Как выглядит грануляционная ткань

Грануляционной тканью называют молодую соединительную ткань. Она развивается во время заживления раны, язвы, при инкапсуляции инородного тела.

Здоровая, нормальная грануляционная ткань имеет розово-красный цвет, зернистую структуру и плотную консистенцию. Отделяется из нее в небольших количествах мутный серовато-белый гнойный экссудат.

Возникает такая ткань на границах между мертвой и живой, после ранения на 3-4-е сутки. Состоит грануляционная ткань из множества гранул, которые тесно прижаты друг к другу. В их состав входят: амфорные вещества, петлевидные сосудистые капилляры, гистиоциты, фибробласты, полибласты, лимфоциты, многоядерные блуждающие клетки, аргирофильные волокна и сегментоядерные лейкоциты, коллагеновые волокна.

На трофических язвах

Особенно явно грануляционную ткань можно увидеть на обширных ранах типа трофических язв. На них четко просматривается покрытие с пузырчатой структурой, розоватым цветом и желтоватым налетом (фибрин). Но так как трофическая язва предполагает очень глубокое поражение тканей (порой она доходит до костей), этап грануляции очень длительный.

Заживление трофической язвы связано не только с тщательным уходом за раной, но и с ее кровоснабжением. А причиной образования такой болячки как раз является недостаточная трофика (питание) тканей. И в грануляционной ткани, возникающей на язвах, может не быть кровеносных сосудов. Поэтому лечение обязательно предполагает ношение компрессионного белье для улучшения кровоснабжения раны.

Функции

Помимо защиты раневой поверхности от проникновения извне бактерий и загрязнений, этап грануляции жизненно важен еще по нескольким причинам. Так, грануляционная ткань выполняет следующие функции:

• заполняет полость дефекта для нормального эстетичного вида поврежденного участка;
• отторгает некротизированные ткани;
• угнетает жизнедеятельность микробов, успевших проникнуть в рану;
• уничтожает токсины;
• является каркасом для образования соединительной ткани.

Чем быстрее начнется грануляция, тем скорее заживет рана.

Слои

Слои грануляционной ткани разделяются:

• на поверхностный лейкоцитарно-некротический;
• слой самой грануляционной ткани;
• фиброзный глубокий слой.

Со временем рост капилляров и клеток идет на убыль, возрастает количество волокон. Грануляционная ткань начинает превращаться сначала в волокнистую, а далее в рубцовую.

Главная роль грануляционной ткани — барьерные функции, она препятствует попаданию в рану микробов, токсинов, продуктов распада. Она угнетает жизнедеятельность микробов, разжижает токсины, связывает их, помогает отторгать некротизированные ткани. Грануляции заполняют полость дефекта, раны, создается тканевый рубец.

В стоматологии

Стоматологические манипуляции тоже частенько приводят к повреждениям десны. После удаления зуба – это обычная практика. Во время лечения же десна может повредиться перегородкой, которую стоматолог вставляет между зубами, чтобы не запломбировать естественную межзубную щель. Также в стоматологии предполагается иссечение десны с целью ускорения прорезывания зуба мудрости или при лечении флюса, например.

После воспаления процессу грануляции предшествует еще один – образование кровяного сгустка. Этот обязательный этап связан с тем, что к деснам подходит большое количество кровеносных сосудов, и для остановки кровотечения кровь начинает сгущаться в месте ранки. Примерно спустя 4-5 часов после этого начинает образовываться грануляционная ткань, которая замещает собой сгусток.

Если повреждение неглубокое, и кровь сочится не слишком интенсивно, то сгустка может и не быть. Да и этап грануляции пройдет практически незаметно: пациент не увидит зернистой структуры и фибрина из-за влажности и высокой температуры в ротовой полости, а также из-за труднодоступности пораженного участка (особенно, если удаляли зуб мудрости, расположенный в конце зубного ряда).

В гинекологии

Природой устроено так, что внутренние стенки женского влагалища, матки и других гинекологических полостей заживают в ускоренном режиме. И грануляция на таких участках идет почти одновременно с процессом воспаления.

Иногда разрастание настолько интенсивное, что из грануляционной ткани получается полип, который может в дальнейшем перерождаться в злокачественную опухоль. Поэтому после гинекологических травм или операций женщине рекомендуется регулярно посещать врача для постоянного контроля роста новообразования.

Значение грануляционной ткани

Итак, подводя итоги, выделим основные роли, которые играет грануляционная ткань:

• Замещение дефектов ран. Грануляции — пластический материал, который заполняет рану.
• Защита раны от попадания инородных тел, проникновения организмов, токсинов. Достигается это благодаря большому количеству лейкоцитов, макрофагов, а также плотной структуре.
• Отторжение и секвестрация некротических тканей. Способствует процессу наличие макрофагов, лейкоцитов, а также протеолитические ферменты, которые выделяют клеточные элементы.
• При нормальном ходе заживления одновременно с грануляцией начинается эпителизация. Грануляционная ткань трансформируется в грубоволокнистую ткань, далее образуется рубец.

Как поспособствовать заживлению

Именно поспособствовать, а не ускорить, потому что для заживления нужно определенное время. Сразу после ранения самым важным моментом является дезинфекция. Это позволяет уничтожить бактерии, попавшие на поверхность раны с поверхности предмета, о который поранился человек (лезвие ножа, острие иглы) или из окружающей среды (например, при ожоге). Заживление раны напрямую зависит от качества грануляционной ткани. Чтобы его улучшить, следует делать регулярные (каждые 24 часа или чаще) перевязки. После снятия очередной повязки с поверхности раны необходимо удалять гной, но сохранять гранулят, поэтому для дезинфекции обычно используют перекись водорода или слабый раствор марганцовки.

Применение вспомогательных средств в виде мазей или гелей не влияет на улучшение роста грануляционной ткани. Наружные препараты используют для уничтожения бактерий (антибиотические), устранения затянувшегося воспаления (противовоспалительные) и снятия болевого симптома (обезболивающие). Когда на ране нет бактерий, а воспалительный процесс уже подходит к концу, грануляционной ткани ничего не мешает образоваться. А, значит, и до заживления недалеко.