Устранение обширных дефектов верхней челюсти микрохирургическими трансплантатами

Резюме

Реконструкция и реабилитация пациентов с дефектами верхней челюсти являются наиболее трудной в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, занимающие умы хи-рургов-онкологов, работающих в данном направлении, микрохирургов, пластических хирургов и стоматологов-ортопедов, занимающихся челюстно-лицевым и соматотропным протезированием.

Принципиальной разницы между пациентами, которым выполнено анатомическое воссоздание альвеолярного отростка верхней челюсти, а также опора носа микрохирургическими трансплантатами с пациентами, которым выполнено челюстно-лицевое протезирование обтурационными конструкциями заключается в увеличении объема дыхательного пространства, улучшении речи, отсутствии атрезии, частых ОРВИ и, принципиально, в отсутствии регулярных перебазировок окончательных ортопедических работ [1]. Важным отличием также является отсутствие подвижности протезов на дентальных имплантатах, что позволяет избежать хронической травмы окружающих тканей.

В данной статье описан опыт реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти при помощи малоберцового и китайского кожно-костных лоскутов с дальнейшей пластикой костных и мягких тканей в целях создания условий для дентальной имплантации, ортопедических условий и особенности несъемного протезирования данной группы пациентов.

Описаны разработанные протоколы применения того или иного трансплантата на сосудистой ножке с точки зрения типа дефекта и дальнейшего восстановления костных сочленений, а также меры по формированию анатомически близких к нормальным условиям для имплантации и протезирования зубов пациентов с реконструированной верхней челюстью.

В какие сроки лучше проводить протезирование?

Существуют разные виды протезирования зубов. Экстренное протезирование при помощи съемных конструкций можно проводить уже через 24 часа после проведения хирургического удаления коронки и корня зуба. Чаще такие процедуры актуальны в том случае, если удалено сразу несколько зубов или удалить пришлось передние зубы, что создает для пациента определенный психологический дискомфорт. Большинство съемных протезов, которые устанавливаются сразу после удаления зуба, имеют временный характер и позже требуют замены на постоянные протезы.

Установка протезов для постоянного использования производится в индивидуальном порядке, после проведения специфической подготовки в сроки, установленные врачом после оценки всех сопутствующих факторов. В большинстве случаев такое протезирование можно проводить через 1-2 недели после хирургического вмешательства, если у пациента нет противопоказаний. Сколько стоит протезирование переднего зуба

, как временное, так и постоянное, вы можете уточнить у вашего лечащего врача, так как этот показатель тоже носит индивидуальный характер.

Введение

верхняя челюсть является наиболее сложной областью в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, в большей степени, чем другие отвечающая за внешний вид, и в связи с наличием таких органов и анатомических образований как глаза, скуло-глазничный комплекс, зубы.

Верхняя челюсть является опорой для нижней челюсти с точки зрения неподвижного вместилища антагонистов, также зоной концентрации воздухоносных полостей и комплекса контрфорсов. Дефекты и деформации этой зоны ведут к обезображиванию и ограничивают или делают невозможными такие жизненно важные функции организма, как жевание, глотание, дыхание, зрение. Восстановление контрфорсов необходимо с точки зрения оптимизации передачи напряжения жевательной нагрузки, а также для укрепления воссозданного альвеолярного отростка верхней челюсти. [3]

Несмотря на наличие положительных результатов аутотрансплантации тканей с ис-пользованием микрохирургической техники, остается серьёзной проблемой создание усло-вий для несъемного и условно-съемного протезирования зубов. Наличие кожной площадки с массивом подкожно-жировой клетчатки делает создание ортопедического ложа и прикреп-ленности мягких тканей вокруг выполненных ортопедических конструкций практически невозможным и снижает функциональную значимость выполненных работ, направленных на реабилитацию жевательной функции. [2]

Статья посвящена синергизму усилий челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-ортопеда на создание функционально значимых условий и долгосрочных результатов у пациентов с реконструированными верхними челюстями при помощи кожно-костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке.

В доступной нам мировой литературе, посвященной реабилитации жевательной функции у пациентов с дефектами челюстей, мы не нашли описаний формирования протезного ложа, особенностей выбора ортопедических конструкций, а также отдаленных результатов после протезирования зубов.

Ключевые слова: дефект челюсти, отсутствие прикуса, обтурационные протезы, дентальная имплантация, несъемное протезирование, интегрируемые имплантаты, микро-хирургическая аутотрансплантация, костные трансплантаты, малоберцовая кость, теменная кость, трехмерное наращивание кости.

Протезирование после резекции верхней челюсти

Существует три метода протезирования после резекции верхней челюсти: непосредственное, раннее й отдаленное. При непосредственном протезировании протез изготовляют до операции и накладывают немедленно после нее, при раннем — вскоре после оперативного вмешательства. Отдаленное протезирование проводят после полного заживления раны. В настоящее время большинство специалистов считает непосредственное протезирование после резекции верхней челюсти, как и после резекции нижней челюсти, методом выбора. При непосредственном протезировании рубцевание тканей вокруг протеза происходит в соответствии с его формой, образуя протезное ложе, что способствует его фиксации. При отдаленном же протезировании, особенно в поздние сроки, уже сформировавшиеся послеоперационные рубцы, отвисающие книзу, препятствуют протезированию, так как они не были своевременно оттеснены протезом. Массивные, трудно поддающиеся растяжению рубцы смещают протез и способствуют более быстрому расшатыванию и потере фиксирующих его опорных зубов.

Преимущество непосредственного протезирования по сравнению с последующим после резекции верхней челюсти заключается также в щажении психики больного и улучшении возможности приема пищи в послеоперационный период, так как внешний вид, тактильные ощущения и прием пищи не вызывают у больного острого ощущения увечья лица. Сохраняется и функция речи. Кроме того, протез выполняет роль шинирующего аппарата, поддерживая тампоны, наложенные на послеоперационную рану и способствующие остановке капиллярного кровотечения. В настоящее время применяют два метода изготовления обтурирующей части резекционного протеза верхней челюсти: по анатомической форме челюсти и по форме гранулирующей послеоперационной полости.

В 80-х годах прошлого столетия французский врач Клод Мартин предложил конструкцию разборного резекционного протеза верхней челюсти из каучука с полным воспроизведением анатомической формы резецированной кости. Ввиду того что резекционный протез длительное время находится в операционной ране, что может привести к нагноению, Мартин снабдил свой протез сложной системой каналов, чтобы можно было промывать всю его поверхность антисептическими растворами, не вынимая протеза из операционной полости. Конструкция протеза была очень сложной. Кроме того, дальнейшее рубцевание раны приводило к уменьшению операционной полости и протез становился негодным.

Д. А. Энтин, придерживаясь принципа сохранения анатомической формы протеза, создал конструкцию аппарата на основании антропометрических измерений лицевого скелета с учетом индивидуальной анатомической формы протеза, включающего основание орбиты, во избежание смещения глазного яблока. Этот аппарат состоит из двух частей: небной пластинки, фиксированной к зубам посредством кламмеров, и резинового баллона. Баллон наполняется воздухом и заполняет раневую полость. Пневматический аппарат Энтина можно легко вынимать и вводить в операционную полость, выпуская из баллона воздух или же заполняя его воздухом посредством нагнетательного прибора. Аппарат Энтина не вызывает пролежней.

Другие авторы, применяя непосредственное протезирование, не придерживаются требований к созданию строго анатомической формы протеза, а конструируют его по ориентировочной поверхности раневой полости. Для того чтобы уменьшить вес протеза, некоторые авторы рекомендуют делать его полым. Следует отметить, что методика изготовления таких протезов проще и они удобнее для больных.

Резекционный протез верхней челюсти мы рекомендуем изготовлять в три этапа. На первом изготовляют фиксирующую пластинку, на втором—резекционную часть протеза (но в таком виде протез является лишь временным), на третьем — обтурирующую часть протеза, и временный резекционный протез превращается в постоянный.

Фиксирующую пластинку резекционного протеза рекомендуется снабдить опорно-удерживающими кламмерами. В случаях, когда на остающейся челюсти или ее части зубной ряд интактный и зубы в плотном контакте, одни авторы (Г. Шредер, И. М. Оксман) считают целесообразным удаление второго премоляра для увеличения числа кламмеров в протезе, другие — наложение перекидного кламмера на первый моляр или наложение коронки с петлей на небную поверхность одного из моляров (3. Я. Шур) для шарнирной фиксации протеза. Рекомендуется прибегнуть к наложению на эти зубы кольца, соединенного с фиксирующей частью протеза (Я. М. Збарж). Опорные зубы для лучшей фиксации протеза покрываются коронками с напайками. Если больной будет подвергнут лучевой терапии, то опорные зубы лучше не покрывать металлическими коронками, а фиксировать протез с помощью двухзвеньевых кламмеров.

После тщательной припасовки фиксирующей пластинки в полости рта снимают оттиск верхней челюсти с фиксирующей пластинкой во рту. Одновременно снимают оттиск нижней челюсти. Модели устанавливают в окклюдатор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции, причем один зуб срезают с модели в сторону опухоли на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть резецированную кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и небной сторон до середины неба, т. е. до границы фиксирующей пластинки (рис. 330). Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в передне-заднем направлении. В послеоперационный период рубцы формируются по валику, образуя ложе. Впоследствии базис при помощи валика на протезе фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде резекционный протез как временный может быть использован после резекции верхней челюсти. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготовляют обтурирующую часть протеза.

В некоторых случаях в связи с проведением лучевой терапии через неделю наступает резкое воспаление слизистой оболочки полости рта, вследствие чего протез приходится снять до затихания воспалительной реакции. После заживления раны протез соответственно корригируют. Коррекцию протеза заканчивают перебазированием. Небную часть протеза спиливают фрезой на толщину 0,5—1 мм, покрывают ее слоем быстротвердеющей пластмассы таким образом, чтобы по краям дефекта челюсти образовался валик из теста пластмассы для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1—2 минуты протез осторожно удаляют из полости рта, помещают его в тазик с холодной водой и после затвердения пластмассы (через 10—15 минут) подвергают окончательной обработке и полировке. Если базис протеза после добавления самотвердеющей пластмассы оказался толстым, его обрабатывают со стороны свободной поверхности до получения равномерной толщины. В таком виде протез является постоянным и полностью восстанавливает функцию речи.

Я. М. Збарж рекомендует следующую методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти. Оттиск снимают через 3—4 недели после резекции челюсти. По полученной модели из одного слоя моделированного воска формируют базис протеза по форме образовавшейся послеоперационной полости. Изготовленный протез с кламмерами припасовывают в полости рта. При этом на свободной поверхности протеза, обращенной в полость рта, образуется углубление, соответствующее дефекту челюсти. Это углубление покрывают пластинкой воска в виде крышки, которую затем заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом с помощью самотвердеющей пластмассы.

Мы предлагаем исправление обтурирующей части протеза по следующему варианту. После затихания реакции воспаления, возникшей вследствие лучевой терапии, и последующей припасовки протеза в полости рта спиливают его небную поверхность на толщину 0,5—1 мм, затем на поверхность протеза накладывают слой альгинатной или другой оттискной массы и получают оттиск поверхности неба и краев операционной полости. Операционную полость предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только края ее. По полученному оттиску отливают гипсовую модель. Целесообразно накладывать изоляционную оловянную пластинку на гипсовую модель в области небного шва во избежание пролежней. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя только его кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель, и весь базис протеза снова моделируют из пластинки моделировочного воска. Далее следуют гипсовка, формовка, полимеризация и отделка по правилам починки протеза. Таким образом, получается довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины. Достоинство данной методики заключается в том, что базис протеза равномерно прилегает ко всей поверхности слизистой оболочки, не повреждая ее. Он хорошо восстанавливает речь, и при необходимости (в связи с дальнейшим сужением операционной полости) его легко корригировать. Коррекция весьма затруднена, если обтурирующая часть протеза, сконструированного по иной методике, полая.

Материал и методы

С 2008 г. по 2014 гг. в реконструкции верхней челюсти мы использовали малоберцовый аутотрансплантат для реконструкции тотальных дефектов (5 случаев) и лучевой – для реконструкции субтотальных дефектов (10 случаев). При использовании лучевого кожно-костного аутотрансплантата в последующем для постановки дентальных имплантатов возникает необходимость воссоздания второго кортикально- губчатого слоя альвеолярного отростка с лингвальной стороны, что возможно достичь с помощью теменных или нижнече-люстных свободных аутоблоков.

При ВРГН отмечаются относительно небольшие дефекты альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти, чаще проблемой составляет устранение дефекта небной пластинки. Костной реконструкции требует альвеолярный отросток, представленный генетически видоизмененной костной тканью в проекции костной расщелины. Небный костный дефект не требует устранения, поскольку функциональной потери при отсутствии реконструкции костного компонента, не происходит. Следует отметить, что при полных расщелинах основной проблемой является сообщение с полостью носа. Для устранения дефектов верхней челюсти мы разработали методику использования свободного расщепленного подбородочного трансплантата и пересадку кожно-фасциального трансплантата [Заявка: 2010118686/14, 12.05.2010. Патент № 2435537 ](4 случая).

В случаях, когда состояние здоровья пациента не позволяло выполнить микрохирургическую пересадку, мы выполняли установку имплантатов системы Zygomatic и несъемное протезирование (6 случаев).

После клинической оценки для изучения патологии целостности челюсти/ей применялись инструментальные методы диагностики: ОПТГ, ТРГ, КТ (с режимом ангиоконтрастирования и soft).

При наличии опухоли выполнялась оценка объема резекции и выбор оптимального трансплантата по разработанному алгоритму. При выявленной рентгенологической картине новообразования выполняли биопсию и при верификации диагноза резекцию части или всей челюсти. При дефектах челюстей после клинического и инструментального анализов, приступали к планированию лечения.

Предоперационное планирование велось при помощи 3D визуализирующих программ, позволяющих моделировать размеры, формы, а также положение реваскуляризируемых аутотрансплантатов относительно костных структур с учетом позиционирования мыщелковых отростков нижней челюсти в височных ямках (передне-верхнее положение в суставных впадинах) по данным исследования КТ и формированием анатомических контрфорсов для верхней челюсти. Особенностью программ является отсутствие искажений в индивидуальных размерах черепа пациента.

Мы применяли малоберцовый и лучевой аутотрансплантаты, поскольку лишь они позволяют выполнить 3D моделирование костного компонента конгруентно дефекту при дефекте верхней челюсти. В дальнейшем при применении лучевого трансплантата применялась техника пересадки свободных кортикально-губчатых трансплантатов для утолщения альвеолярного отростка для дальнейшей дентальной имплантации. Таким образом, проводилась комплексная и поэтапная реконструкция дефекта челюсти для создания условий по восстановлению жевательной функции несъемными и условно-съемными ортопедическими конструкциями, что актуально при любых дефектах челюстей.

После приживления и активации дентальных имплантатов выполнялось удаление подкожно-жировой площадки малоберцового и лучевого лоскутов и удаление лишней кожной площадки.

Ортопедическая реабилитация заключалась в выборе конструкции протеза и прецизионном соблюдении точности снятия оттисков для переноса комплексного рельефа мягких тканей и положения имплантатов на точные гипсовые модели. Производилась регистрация привычной окклюзии и центрального соотношения челюстей для последующего выбора тактики протезирования пациентов с реконструированными верхними челюстями. Установка гипсовых моделей производилась в артикулятор при помощи лицевой дуги. Производилась оценка имеющейся окклюзии и центрального соотношения. В зависимости от вида дефекта, мы выбирали нужную позицию нижней челюсти для создания оптимальной жевательной функции и эстетического результата.

Особое внимание уделялось созданию протетического ложа будущей ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты. В условиях данных клинических ситуаций в полости рта отсутствует прикрепленная кератинизированная слизистая оболочка вокруг имплантатов, что затрудняет точно перенести рельеф мягких тканей протетического ложа для создания адаптированных несъемных ортопедических конструкций.

После изготовления и фиксации временных коронок на имплантатах, отмечалось наличие опухолеподобных разрастаний слизистой оболочки вокруг установленных ортопедических супраструктур, которые гистологически описывались как поллипы. Пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость и дискомфорт вокруг установленных коронок. Попытки изменить профиль прорезывания конструкций из шахт имплантатов не дали положительного результата.

Нами была применена методика одномоментной хирургической коррекции подкожно-жировой площадки аутотрансплантатов с установкой провизорных конструкций с опорой на дентальные имплантаты. В ряде случаев мы использовали съемную компрессионную акриловую пластину на формирователи десны, которая удерживала созданный хирургически профиль до момента постоянного протезирования или установки провизорных несъемных и условно-съемных конструкций.

Спустя 3 месяца мы изготавливали постоянные ортопедические несъемные или условно-съемные конструкции.

Для изготовления ортопедических конструкций мы применяли кобальтхромовый сплав, титан и диоксид циркония.

Как правило, после интергации имплантатов и постановки формирователей десны на этапе протезирования, мы сталкивались с необходимостью модернизации протетических элементов имплантационной системы для конкретных клинических случаев.

Формирователи десны нужны были большей длины и преимущественно конической формы. Цилиндрическая форма формирователя десны создавала параллельные стенки кратера слизистой оболочки, что вызывало быстрое спадание стенок во время постановки слепочного трансфера и доставляло сильный дискомфорт пациентам во время проведения манипуляций. Мы связываем это с наличием излишков соединительнотканного слоя, который находится на кости аутотрансплантата.

Важно отметить, что непосредственно после корригирующих операций в отношении кожно-жировой части лоскутов, выполнялась фиксация ортопедических компрессионных пластин, препятствующих дальнейшему разрастанию мягкотканого компонента.

Пациенты наблюдались каждые семь дней и проводились соответствующие корректировки компрессионных пластин.

В зависимости от выбранной постоянной конструкции, проводился комплекс дальнейших ортопедических манипуляций для изготовления протезов.

Результаты фиксировались на фотоаппарат Canon D 60, объектив 100 мм, кольцевая вспышка MR-100.

Описание клинических наблюдений

Пациент У., 18 лет 01.04.2008 г. поступил в клинику с диагнозом: остеобластома верхней челюсти, состояние после субтотальной резекции верхней челюсти слева. Из анамнеза: новообразование обнаружено и удалено в раннем детстве в ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ. Пациент направлен в клинику РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

Status localis: конфигурация лица в анфас и профиль изменена, западение верхней губы слева. При пальпации отмечается дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева.

Открывание рта не ограничено, отмечается сквозной дефект альвеолярного отростка верхней челюсти с 21-28 зубы, пациент носит обтурирующий протез, зубы протеза находят-ся в прикусе.

Прикус по второму классу по Ангю.

На ОПТГ и КТ: отмечается дефект скулового бугра, альвеолярного отростка слева, отсутствие ости верхней челюсти, основания грушевидного отверстия слева, дефект бугра верхней челюсти слева. Отмечается ретинированный 28 зуб в остатках крыло-верхнечелюстного сочленения.

Тактика лечения: поскольку дефект верхней челюсти являлся субтотальным и сквозным, применялся лучевой кожно-костный трансплантат на сосудистой ножке. При пересадке лучевого кортикально-надкостнично-кожного трансплантата выполнялось формирование скуло-верхнечелюстного контрфорса свободным расщепленным трансплантатом с ветви нижней челюсти справа. Вторым этапом совершалось формирование альвеолярного отростка теменными трансплантатами.

Рис. 1. Внешний вид пациента, имеющийся дефект верхней челюсти, прикус, обтурирующий протез, КТ-грамма

У пациента отмечалось отсутствие носовой выстилки и для анатомического восстановления аэрации перед пересадкой микрохирургичкого трасплантата выполнено формирование носовой выстилки местными тканями.

Рис. 2. Этапы планирования костного и мягкотканого компонентов трансплантата

Рис. 3. Этапы оперативного вмешательства

Рис. 4. Компьютерная томография пациента после операции и состояние на третьи сутки

Рис. 5. Сцинтиграмма после операции

В послеоперационном периоде отмечалось расхождение швов и сокращение объемов лос-кута, в связи с чем была изготовлена защитная каппа, защищавшая мягкотканый компонент лоскута от попадания пищи внуть трансплантата. Каппа также прижимала лоскут в область дефекта для заживления вторичным натяжением.

Рис. 6. Послеоперационная каппа

Спустя 2 месяца пациент будучи спортсменом по велосипедному спорту, упав с «седла», получил перелом верхней конечности в месте забора лучевого кожно-кортикально-надкостничного трансплантата на сосудистой ножке. В связи с чем пациенту выполнен остеосинтез с аппаратом Илизарова.

Рис. 7. Состояние после остеосинтеза верхней конечности слева, состояние в полости рта

Рис. 8. 3D-реконструкция альвеолярного отростка теменными трансплантатами, КТ-граммы после второй операции

Через 5 месяцев мы произвели установку трех дентальных имплантатов в области воссозданного альвеолярного отростка теменными костными аутотрансплантатами. Благодаря данной методике по реконструкции альвеолярного отростка удалось получить адекватную толщину и высоту кости для постановки дентальных имплантатов.

Рис. 9. Имплантация в области 3D реконструкции теменными блоками

По истечению 5 месяцев мы произвели раскрытие имплантатов и применили методику одномоментной хирургической коррекции подкожно-жировой площадки аутотрансплантата с установкой удлиненных формирователей десны в дентальные имплантаты, которые упрощали формирование мягких тканей во время операции.

После завершения хирургического этапа было произведено снятие альгинатного оттиска с верхней челюсти и изготовление компрессионной пластины методом холодной полимеризации при давлении 3 атмосферы из акриловой пластмассы.

Пациенту были даны рекомендации носить пластину постоянно, снимая только для проведения гигиенических процедур. Осмотр и коррекция прилегания пластины производились каждые семь дней в течении месяца.

Таким образом, нам удалось сформировать стойкий контур слизистой оболочки вокруг формирователей десны.

Следующим этапом было произведено изготовление условно-съемного протеза с опорой на балочную конструкцию на имплантатах.

Рис. 10. Коррекция подкожно-жировой площадки аутотрансплантата

Учитывая тот факт, что с помощью микрохирургического устранения дефекта челюсти и воссоздания альвеолярного отростка осуществлялось методом пересадки свободных теменных кортикальных аутотрансплантатов, дальнейший этап ортопедической реабилитации практически не отличается от классического протезирования больных с протяженным концевым дефектом зубного ряда.

Для того, чтобы была возможность изготовить условно-съемный протез балочного типа с опорой на имплантаты, требовалось изготовление точной гипсовой модели, которая отображала весь рельеф протетического ложа и точно воспроизводила положение имплантатов. Для этого мы производили снятие первичных оттисков верхней челюсти используя Clip-трансферы для имплантатов. Первичная гипсовая модель дала нам возможность изготовить индивидуальную слепочную ложку с подготовленными трансфер-чеками для точного переноса позиции имплантатов.

Изготовив точную рабочую модель верхней челюсти и модель антагонистов, мы устанавливали их в артикулятор по средним параметрам. Регистрация центрального соотношения производилась с помощью окклюзионной жесткой восковой пластины с уточнением на ALUWAX (мягкий воск с добавлением алюминиевых опилок для долительного сохранения тепла и эластичности).

Рис. 11. Оттиски и гипсовые модели

После анализа соотношения гипсовых моделей в артикуляторе, мы изготавливали балоч-ный каркас с опорой на три имплантата. Балочный каркас был изготовлен методом вакуумного литья из кобальтхромового сплава. Для достижения пассивной посадки каркаса, мы применили переходники для наружного соединения с имплантатами.

В литую часть каркаса мы зафиксировали титановые шариковые замки. Затем была изготовлена модель верхней челюсти из огнеупорной массы для моделирования и литья ответ-ной части самого протеза.

Рис. 12. Балочный каркас и ответная часть протеза

Учитывая возможность изменения рельефа мягкотканого компонента аутотрансплантата, каркас ответной части был смоделирован таким образом, чтобы была возможность изменить акриловую базисную часть, изменив прилегание протеза к ложу.

После припасовки балки и каркаса в полости рта, мы изготовили базисную часть условно-съемного протеза с постановкой акриловых искусственных зубов, применив метод холодной полимеризации пластмассы под давлением 3 атмосферы и температуры 50 градусов по Цельсию. Мы учитывали все возможные особенности пациента в состоянии покоя и при улыбке, создав максимально естественный вид всей ортопедической реставрации.

Окончательная фиксация протеза производилась в определенной последовательности:

Очистка и дезинфекция всех компонентов ортопедической реставрации.
Извлечение формирователей десны, ирригация внутренних шахт имплантатов раствором 3% перекиси водорода и 0,05% раствором хлоргексидина, установка переходников на наружное соединение.
Установка балочной конструкции на три имплантата, затяжка фиксирующих винтов с усилием 30 н/см2.
Фиксация собственно условно-съемного протеза на балочный каркас, проверка окклюзии, обучение пациента гигиеническим мероприятиям.

Рис. 13. Фиксация протеза в полости рта

Восстановление лица, дефекта челюсти с помощью протезов после рака

Рак челюсти – это злокачественные опухоли, поражающие различные структуры челюстей (кости, пазухи носа, альвеолярные отростки и др.) По происхождению рак челюсти может быть первичным, если опухолевый очаг находится в челюстной кости, и вторичным, если челюстипоражают метастазы опухолей других локализаций.

Среди первичных опухолей челюсти выделяют опухоли, происходящие из эпителия (плоскоклеточный рак, аденокарцинома) и из соединительной ткани (остеосаркома, хондросаркома, фибросаркома и др). Злокачественные образования чаще возникают в верхней челюсти. Из-за сложного анатомического строения, наличия нервных стволов и обилия кровеносных сосудов, лечение рака верхней челюсти технически сложно и сопряжено с большим риском.

Этиология рака челюсти

Точные причины появления злокачественного процесса в костях челюстей не установлены, но факторами, провоцирующими развитие рака являются: табакокурение, злоупотребление алкоголем, химические канцерогены, ионизирующая радиация. Предраковыми состояниями считаются: продолжительное время существующие доброкачественные опухоли, хронические воспалительные процессы придаточных пазух, хроническая травматизация десен.

Клиническая симптоматика

На начальных стадиях рак челюсти может ничем себя не проявлять или симптомы могут быть незначительны и больные не обращают на них внимания. В зависимости от локализации опухоли и направления ее роста возникают определенные клинические проявления опухоли, которые могут быть стоматологическими, ринологическими, офтальмологическими, неврологическими.

Стоматологическими симптомами являются

шатающиеся и смещенные зубы;
боли в зубах;
утолщенные и деформированные альвеолярные отростки;
тризм или контрактура жевательных мышц .

Ринологические симптомы могут проявляться

в одностороннем затруднении или отсутствии носового дыхания;
смещении носа в здоровую сторону;
деформациями внешнего носа;
частыми носовыми кровотечениями;
выделениями из носа гнойно-кровянистого характера.
гипо- и аносмией.

Офтальмологические симптомы проявляются

снижением остроты зрения и диплопией (двоением в глазах);
экзофтальмом и отеком век;
слезотечением на стороне поражения из-за обструкции носо-слезного протока.

Неврологическими симптомами могут быть

постоянные изнурительные головные боли;
зоны болезненности на лице;
симптоматическая невралгия тройничного нерва;
нарушения чувствительности и парестезии на лице.

Поражение опухолью нижней челюсти встречается гораздо реже, чем верхней. Симптоматика рака нижней челюсти может проявляться в дискомфорте и боли в контактных зубах, их расшатывании и выпадении, онемении нижней губы, наличии кровоточащих язвочек и неприятном запахе изо рта.

Диагностика рака челюстей

Выявить рак челюсти можно при рентгенологическом исследовании челюстей в двух проекциях.

Для более детального изучения размеров и распространения опухоли, применяется компьютерная томография. Обязательны также общеклиническое обследование и рентгенография легких. Выполняется также пункционная биопсия подчелюстных лимфоузлов и исследование тканей из опухолевого очага, полученное либо путем аспирационной биопсии, либо костной трепанации.

Лечение рака челюстей

В лечениикомбинируют хирургическое удаление челюсти и лучевую терапию. Сначала проводят курс гамма-облучения для уменьшения размеров опухоли, а затемопухоль удаляется хирургическим путем (резекция или экзартикуляция). В сложных случаяхпроводится обширное оперативное вмешательство, с удалением глазницы, санацией воздухоносных пазух и лимфаденэктомией.

Помимо выраженного косметического дефекта и серьезнейшей психотравмы, у пациента нарушается речь, страдают функции жевания и глотания. Ортопедическая коррекция дефекта челюсти с помощью специальных шин и костной пластики возможна лишь спустя 2 года после операции. Такая коррекция может быть не всегда успешной и направлена, в основном, на исправление функциональных нарушений. Косметические дефекты после удаления опухолей челюсти могут быть столь значительны, что пластическая хирургия с ними не справится.

Для пациентов в столь сложной ситуации наилучшим выходом будет лицевое протезирование. Восстановление лица или дефект челюсти с помощью протезов из специального силикона поможет справиться с проблемами социальной адаптации и создаст позитивный настрой для успешной реабилитации.